Los ateneos como textos

  

 Los ateneos como textos

Por  Alfredo Juan Manuel Carballeda

I

La Intervención Social puede ser comprendida como una  forma de escritura  que se elabora  dentro de  una multiplicidad de narraciones. Estas,    se entrecruzan con más y nuevas formas de padecimiento  que se  expresan en escenarios novedosos y complejos. Las diferentes prácticas que intervienen en lo social se encuentran interpeladas por estas nuevas expresiones de la cuestión social.

La separación de la asociación mecánica entre salud y armonía, la necesaria revisión del papel de los llamados “factores del medio”. La ruptura entre moralismo ilustrado y circunstancias sociales, donde  a veces la denuncia social acerca de la enfermedad se entrecruza con lo normativo.  En definitiva, la ruptura de los  paradigmas “anatomo clínico” y anátomo  patológico como forma de aproximación al proceso salud enfermedad, muestran la necesidad de otras formas de encuentro, lectura y abordaje de los problemas sociales en tanto su expresión en el campo de la salud.

 La estructura  de los ateneos como una forma de narrativa  se produce en la elucidación del hacer cotidiano y permite una forma de reflexividad que se edifica desde la construcción de relatos basados en diferentes expresiones de la  realidad como enunciado de la complejidad de ésta y de las diferentes formas de presentación de las problemáticas actuales.

 Dentro de esos escenarios enmarañados y  cambiantes, la modalidad de la presentación de casos o de las desiguales realidades a través de  ateneos, recupera una  tradición que permite  poner en escena  situaciones disímiles, a veces confusas que generan más y  nuevas  interpelaciones  que desde la práctica se le presentan a la teoría. En definitiva, a las diferentes formas de comprender o explicar lo social desde su creciente complejidad. 

De este modo, en cada ateneo,  la agrupación de temas, la forma en que se escogen los ejemplos, la elaboración de argumentos, la utilización de recursos literarios, muestran la construcción  de modalidades de registro que aproximan la posibilidad de profundizar las formas de comprensión y explicación de los problemas sobre los cuales se interviene.

La escritura, se transforma en una herramienta de análisis  desde la generación de nuevos espacios de reflexión.

En otras palabras, los  ateneos como práctica re preguntan a la situación que se pretende analizar, tanto desde la escritura de quien lo presenta, como a quienes este es presentado.

Los ateneos como la Intervención requieren de otros que articulen escucha,  mirada y palabra dentro de un cuadro escénico definido.  Para, desde allí construir la posibilidad de generar nuevos órdenes de pensamiento o de explicación, por fuera de la lógica que enlaza en forma indefectible  causa con  efecto. Permitiendo  desde allí habilitar nuevos lugares de acceso a las múltiples lógicas de  las situaciones que se generan, exponen y presentan. 

Los ateneos de esta manera se proponen como un rescate,  una recopilación, de momentos, circunstancias y experiencias diversas que se dan en escenarios definidos y limitados pero profundamente atravesados por la cuestión social.

También recuperan   ciertas  ritualidades que permitieron en diferentes etapas de la historia de las prácticas que intervienen en lo social, generar encuentros donde el diálogo es posible, generando desde allí, nuevas formas de choque, como modo de construcción de conocimiento desde la singularidad. 

El diálogo, el encuentro de diferentes formaciones discursivas frente a un caso en tanto sea  habilitado, reconstruye   la marca fundacional de este espacio a través  de una apertura a la diversidad de voces y perspectivas. 

Así surge la posibilidad de que se construya  un lugar insospechado para ese otro que se presenta como sujeto dentro del proceso de intervención.

También,  los ateneos, entendidos  como narrativas sociales, propician diferentes encuentros intersubjetivos que se realizan a través de la circulación de la palabra, traspasando  las discusiones y comentarios, pero también el  movimiento de ésta se da en el espacio de la escritura.

 De este modo, logran a veces, a partir de facilitar este encuentro entre la palabra hablada y la escrita, hacer  que emerjan diferentes representaciones que se entrelazan con la historia personal y  la memoria colectiva en la singularidad de cada  situación que se presenta.

Los ateneos, también muestran la posibilidad de facilitar nuevas modalidades de relación con los múltiples actores que atraviesan el proceso de intervención. En definitiva un ateneo es contar una historia frente a otros que tienen la posibilidad de enriquecerla a través de la construcción de diferentes lenguajes de intercambio.

 Un ateneo, desde esa perspectiva es una búsqueda que dialoga dentro de un proceso creador, donde, la impronta de lo propio, del conocimiento, de la  necesidad de saber, construye un espacio  indefinido y novedoso.

Esta  forma particular de trabajo implica también  poder interrogar acerca de  las diferentes tramas que entrecruzan a las prácticas con los discursos desde la singularidad de una situación, una historia o un relato.

Las narrativas que atraviesan esta práctica tienen una serie de características que van conformando su sentido. Muestran una  forma lingüística que posee una secuencia determinada, es decir finita. Dan cuenta de las diferentes interrelaciones  entre la experiencia de quien narra el ateneo, en un encuentro entre su impresión subjetiva, la cultura y especialmente una serie de atribuciones de significado.

De esta manera, los ateneos permiten apropiarse en grupo de los interrogantes que se generan desde la práctica, transitando en conjunto, inseguridades, certezas y puntos de vista.

Este dispositivo, también  muestra la posibilidad de develar como los conocimientos nuevos devienen de los viejos en diferentes formas de encuentro, discusión y diálogo. Así, el pasado y el presente constituyen nuevas fuentes de significados y explicaciones. La estructura narrativa de los ateneos dialoga con la modalidad de registro que se utiliza en ellos, esta remite a distintos marcos conceptuales y referenciales que hablan desde desiguales  espacios acerca de lo macro y lo micro social. La expresión de la narrativa desde los textos que construyen los ateneos expresan las diferentes vivencias de los autores sus  cruces de valores culturales integrados en nociones de  tiempo y espacio predeterminadas.

En este espacio el texto y el contexto se requieren mutuamente en una sucesión indeterminada de encuentro de lo macro social en los escenarios de la intervención

II

En este texto, se encuentran una serie de relatos que dan cuenta del presente de las prácticas que intervienen en lo social. Los diferentes ateneos que se publican en este libro, generan otras maneras de encuentro y también, logran dialogar entre sí. Dando, desde esa perspectiva al lector una visión de un todo, que a primera vista es una sumatoria, que aparenta ser fortuita, de situaciones, pero que en la relectura se afirman en un marco cada vez más subrayado de coherencia.

Así, como en un ateneo, los diferentes escritos que se presentan en este texto dialogan entre sí, a partir de encuentros que podrían parecer imposibles o insospechados.

Los autores que presentan sus trabajos en este libro, logran, desde una construcción discursiva  que expresa diferentes lenguajes, logran hacer  hablar  desde lo subjetivo de su práctica a una multiplicidad de voces, encuentros y diálogos con el presente. Logran  mostrar situaciones y circunstancias que se enmarcan en el sin sentido de las instituciones, de la desigualdad, del azoramiento que provoca lo inesperado, pero encontrando en muchas de  esas  tramas otros caminos de posibilidad.

Estos posibles senderos no son construidos desde enunciados generales, sino que van surgiendo de la práctica misma, de entender a la intervención como una sumatoria de diálogos que no pueden ser previstos del todo, pero que  en definitiva generan  la posibilidad de develar una  posible vía de resolución a la situación que se presenta.

La recuperación de los Ateneos como lugar de encuentro, facilita el abordaje y la reflexión sobre las problemáticas sociales actuales e implica una posibilidad de incrementar reflexivamente la mirada sobre ellas.

Estas, se presentan como complejas, inestables y transversales. Las narrativas que surgen desde los ateneos a partir de la singularidad de las situaciones, tal vez permitan acercarse a una mejor perspectiva comprensiva explicativa de cada circunstancia que se intenta abordar e introducir en un proceso de intervención, otras perspectivas.

 Los textos que atraviesan este libro interpelan. Preguntan, van construyendo respuestas y a la vez más y nuevos interrogantes que en definitiva delinean senderos en los territorios de la oscuridad, que construye el desencanto y el sin sentido. Desde allí, es posible acceder desde la descripción subjetiva a las contradicciones de los dispositivos judiciales, las marcas institucionales, la construcción  de estigmas, el forzamiento de subjetividades para que la persona que es internada, cumpla con el papel que la institución escribió para el antes de que llegase.

El encuentro de esos caminos, en tanto su expresión concreta, asentada en el hacer cotidiano, muestra sencillamente un horizonte donde lo posible se manifiesta de diferentes formas, pero se visualiza, se deja ver. Desde esta modalidad es posible acceder claramente el encuentro entre las diversas  interrelaciones entre cultura y dispositivos de intervención.

Muestran formas de circulación de relatos que apoyados en la experiencia dejan ver mas y nuevas formas de padecimiento, mientras desde la propia escritura se construyen respuestas diversas a preguntas complejas. Esos relatos se escriben en primera persona, demostrando el involucramiento de los autores en cada circunstancia que relatan y describen. 

Estas van desde el interlocutor, llegando a la propia introspección de quienes escriben. En este tipo de narración, muchas veces las palabras se cargan de sentido simbólico, se van de la mera descripción bordean y acarician la subjetividad de unos y otros, buscando resolver, atenuar padecimientos acompañar circunstancias. No son solo relatos de experiencias, se introducen en un campo de disímiles vivencias subjetivas donde, descarnadamente, la relación con el otro cobra una intensidad que trasciende lo literario y  construye nuevas formas de contar.

 A partir de plantear interrogantes vinculados con la  contextualización de  la intervención dentro de los escenarios actuales, fundamentalmente cuando los papeles de unos y otros se encuentran desdibujados y poco definidos.

Estas cuestiones se aprecian especialmente en circunstancias donde la crisis de legitimidad y representación de las prácticas interponen miradas y sospechas acerca del sentido de lo que se propone o prescribe. 

Los ateneos, acompañados a veces de viñetas que se presentan en este libro, permiten desde éstas, la apertura de una pequeña ventana que se asoma a una parte analizable y tal vez entendible de una situación compleja y profunda. Las viñetas que aparecen en el texto, son sencillamente eso, una aproximación, Un intento de observar  desde lo más representativo,  desde la posición subjetiva del autor, que permite la construcción de un camino de  llegada, desde esa vía de entrada hacia el universo de lo complejo. En los ateneos se entrecruzan la violencia doméstica,  su impacto subjetivo, la vinculación del padecimiento con las migraciones, las alternativas de intervención desde diferentes esferas, en definitiva una multiplicidad de entrecruzamientos de historias y circunstancias. También se muestran alternativas y posibilidades de recuperación de autonomía en contextos de ciudadanías difusas, recortadas, naturalizadas en su negación y pérdida. La posibilidad de recuperación del lazo social y la palabra, también se presentan en los ateneos desde diferentes situaciones y perspectivas. 

                   Otra forma de presentación que se reproduce en los textos, es a través de la apropiación y resemantización  de los lenguajes institucionales, su construcción de sentidos, marcas, estigmas y especialmente la muestra de caminos tortuosos donde, la emergencia de un sujeto inesperado obliga a la construcción de laberintos de palabras, procedimientos, usos de medicamentos, demoras, retrocesos, sencillamente para evitar llegar a él o, demorar el encuentro con ese otro ahora visto como un desconocido, muchas veces transformado en mas ajeno aún, por los propios laberintos de las instituciones.

También, la búsqueda de nuevas formas de hacer, llevan a caminos insospechados, donde desde una perspectiva atravesada por lo lúdico, los papeles de los profesionales se salen de lo establecido, desde allí se visualiza que es posible llegar a comprender situaciones desde lugares  insospechados, construyendo nuevas alternativas y posibilidades de intervención social.

Los ateneos, de este modo muestran a través de la narrativa en forma de escritura reflexiva capacidad para lograr encuentros de diferentes lenguajes, donde las formas de decir cobran forma de palabras, músicas, dibujos, gestos, disfraces, construyendo desde allí más posibilidades de acceder a circunstancias complejas construyendo nuevos caminos y posibilidades. Los ateneos, hacen ver, desde la reflexión que interpela desde lo concreto de cada caso, en cada circunstancia, de este modo aportan a lo social desde la singularidad, generando un encuentro inesperado que abre, habilita y genera otras posibilidades en la intervención social.

  

Encuentro en el Aula - Canal Enuentro

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Algunas consideraciones acerca de la cultura como producción simbólica

Algunas consideraciones acerca de la cultura como producción simbólica

Lic. María L. Lahítte.

Dado que uno de los objetivos del dictado de la materia, se refiere, entre otro, al reconocimiento de la construcción del concepto de cultura; y ver como éste ilumina la explicación de ciertos procesos sociales y simbólicos, nos parece pertinente plantear una serie de cuestiones en relación a su abordaje y que son las que quisiéramos abordar en esta guía.

Cuando reflexionamos acerca de una teoría de la cultura, esta reflexión nos lleva a plantear una serie de problemas, que consideramos, ésta debe dar cuenta.

Uno de éstos, en tanto entendemos que la cultura se vincula con los procesos de producción de sentidos, se refiere a como se conforman las percepciones y representaciones que los sujetos tienen del mundo. Otras de las preguntas, apunta a cómo los sujetos interiorizan estas percepciones.

La primera pregunta, nos lleva, a su vez, a otro interrogante: tienen estas percepciones y representaciones alguna vinculación con las diferentes relaciones sociales que los sujetos entablan para resolver su existencia social? O dicho de otra manera, son estas visiones y sentidos del mundo independientes de las modalidades y condiciones de relación social que los hombres establecen en su existencia social?

Alrededor de esta pregunta, podríamos decir, se han ordenado las discusiones en ciencias sociales conformando lineamientos teóricos ya clásicos. Constituye este problema, un problema central a las ciencias sociales y nodal para aquellos que problematizan acerca  de la conformación de los procesos culturales.

 Contestar esta pregunta, nos lleva a internarnos en lo que en ciencias sociales se conoce como el problema de las determinaciones.

Nos interesa, en nuestra propuesta, seguir a un autor, Pierre Bourdieu, quien a nuestro juicio, se posiciona respecto de este problema de un modo muy interesante y que a ha conducido a líneas de investigación muy fructíferas en relación a los procesos culturales. No obstante, antes de recorrer la propuesta de este autor, internémonos en el planeamiento clásico del problema de las determinaciones en los sujetos.

Hay dos autores que abordaron la problemática en su propuesta teórica de explicación de lo social: Kart Marx, y Emile Durkheim. Ambos autores por atajos muy diferentes se acercaron al problema.

Veamos como éste se resuelve en ellos. Así, para Kart Marx, en la “La ideología alemana” la discusión se presenta en los siguientes términos:

“La producción de ideas, de concepciones, de conciencia, está al principio directamente entrelazada con la actividad material de los hombres, el lenguaje de la vida real. Las concepciones, el pensamiento, las relaciones mentales entre los hombres, se presentan en esta etapa como la emanación directa de la conducta material. Lo mismo se aplica a la producción mental según se expresa en el lenguaje de la política, el derecho, la moralidad, la religión, la metafísica, etc. , de un pueblo. Los hombres son los productores de sus concepciones, ideas, etc.: los hombres reales y activos, tal como se encuentran condicionados por un desarrollo definido de sus fuerzas productivas y del intercambio correspondiente a éstas, hasta sus formas mas avanzadas. La conciencia nunca puede ser otra cosa que la existencia consciente, y la existencia de los hombres es su proceso vital real.” (Marx,1969:37).

Resulta aun más ilustrativo lo enunciado por Marx en “Contribución a la crítica de la economía política”:

“La conclusión general a la llegué y que, una vez alcanzada, siguió sirviendo como hilo conductor de mis estudios, puede reunirse del siguiente modo: los hombres, en la producción social que llevan a cabo, entran en relaciones definitivas que son indispensables e independientes de su voluntad; esas relaciones de producción corresponden a una etapa definida de desarrollo de sus fuerzas materiales de producción. La suma de esas relaciones de producción constituye la estructura económica de la sociedad, es decir, el fundamento real sobre el cual se erigen superestructuras legales y políticas y al cual corresponden formas definidas de conciencia social. El modo de producción en la vida material determina el carácter general de los procesos sociales, políticos y espirituales de la vida. No es la conciencia de los hombres la que determina su existencia sino, al contrario, su existencia social la que determina su conciencia”. Marx, Karl (Cit. En Sahlins, M,1988:16-17).

A su vez, en otra dirección Durkheim planteará:

 “ Se sabe hace largo tiempo que los primeros sistemas de representación que el hombre ha hecho del mundo y de sí mismo son de origen religioso. No hay religión que no sea una cosmología y al mismo tiempo que una especulación sobre lo divino. Si la filosofía y las ciencias han nacido de la religión, es porque la religión ha comenzado por ocupar el lugar de las ciencias y de la filosofía. Pero lo que se ha notado menos es que ella no se ha limitado a enriquecer con cierto número de ideas un espíritu humano previamente formado; ha contribuído a formarlo. Los hombres no solamente le han debido, en una parte notable, la materia de sus conocimientos sino también la forma según la cual estos conocimientos son elaborados.”

“Existe, en la raíz de nuestros juicios, un cierto número de nociones esenciales que dominan toda nuestra vida intelectual, son las que los filósofos, desde Aristóteles, llaman las categorías de entendimiento: nociones de tiempo, de espacio, de género, de causa, de sustancia, de personalidad, etc(…). Han nacido en la religión y de la religión; son un producto del pensamiento religioso(…) Las representaciones religiosas son representaciones colectivas; los ritos son maneras de actuar que no surgen más que en el seno de grupos reunidos y que están destinadas a suscitar, a mantener  o a rehacer estados mentales de esos grupos” (Durkheim, 1968:14).

Estos puntos de partidas nos muestran que las ideas, la conciencia, en el planteo de Marx y las representaciones, en el de Durkheim, tienen su origen en el ámbito de lo social. En Marx la compleja trama de relaciones sociales que los hombres establecen en el proceso de trabajo y transformación de la naturaleza serán las fuentes y topes de estas formas de conciencia. En tanto, Durkheim encontrará a éstas, en la religión, institución “simbólica” por excelencia y fundante además, del orden moral, orden que humaniza y separa al hombre de la naturaleza. Ambos autores, desde posiciones francamente divergentes, nos dirán que los hombres se encuentran al nacer, con una “realidad objetiva”, histórica, que impone a los sujetos condiciones de existencia y modos de percibir a esta realidad social. Para ambos, el origen de lo social estará en puntos muy distantes, pero de allí en más, y fundamentalmente a partir de ellos, queda instalado en el ruedo de las ciencias sociales, la pregunta no sólo de cómo lo social deviene en tal, sino el papel que asume la dimensión “simbólica” en esa conformación.

Ahora bien, sintetizada la presentación del problema, y la significancia de la perspectiva objetivista, tal como se denomina a los posicionamientos de autores como Durkheim y Marx en relación al tema de las determinaciones, nos interesa acercarnos a la propuesta de Pierre Bourdieu que habíamos aludido al comienzo de esta guía.

Pierre Bourdieu cuando plantea el problema de la conformación de las percepciones y visiones del mundo de los sujetos (agentes en términos de Bourdieu) en su artículo “Espacio Social y poder simbólico”, nos encontramos que lo resuelve en un proceso de doble síntesis. Por un lado, recuperará las perspectivas de Marx y de Durkheim. Por el otro lado, recuperará otra perspectiva de explicación de lo social, la subjetivista.

Respecto de la primera, la objetivista, integrará tanto la posición marxista como Durkheimiana en varios sentidos. Al respecto planteará Bourdieu:

 “ Existen en el mundo social mismo, y no solamente en los sistemas simbólicos, lenguaje, mito, etc. Estructuras objetivas, independientes de la conciencia y de la voluntad de los agentes, que son capaces de orientar o de coaccionar sus prácticas o representaciones” (Bourdieu, 1988:127).

Recuperá de ambos autores el carácter relacional que asume el mundo social y que tanto Marx como Durkheim formulan. Relaciones cuyo sentido es “invisible” y que el cuentista social develará. En un doble juego de integración Bourdieu dirá que las representaciones que los sujetos tienen del mundo social están en estrecha vinculación con las relaciones de poder que los mismos despliegan en los diferentes campos del espacio social.

Simultáneamente, Bourdieu planteará que los agentes tienen “una construcción activa” del mundo social, que se construye en las interacciones diarias de los agentes, en sus visiones espontáneas de este mundo. Dirá:

“los objetos del mundo social, como lo indiqué, pueden ser percibidos y expresados de diversas maneras, porque siempre comportan una parte de indeterminación y de imprecisión y, al mismo tiempo, un cierto grado de elasticidad semántica(…) provee una base la pluralidad de visiones del mundo, ella misma ligada a la pluralidad de puntos de vista; y al mismo tiempo, una base para las luchas simbólicas por el poder producir y de imponer la visión del mundo legítima.” (Bourdieu, 1988:136).

Bourdieu, resolverá los interrogantes referidos a cómo los agentes construyen sus visiones del mundo a través de dos preguntas: cómo éstos internalizan tales visiones y cómo a su vez ellos mismos intervienen en el “modelaje” de estas visiones.

Para responder a estas preguntas, integrará permanentemente ambas perspectivas. En este sentido, dirá que  “Las representaciones de los agentes varían según su posición (y a los intereses asociados) y simultáneamente planteará también, que las acciones que los agentes realizan en el espacio social tienen un núcleo de significación intra e intersubjetiva y que en las interacciones diarias de los agentes estas visiones del mundo son objetos de luchas simbólicas.

Diríamos que Bourdieu, recupera de la perspectiva objetivista el poder coactivo que en la estructuración del mundo subjetivo tienen los determinados posicionamientos y relaciones sociales que los agentes desarrollan en el  mundo social. Reconoce de la perspectiva subjetivista que este mundo social se presenta a los agentes como un mundo intersubjetivo  y que en esa trama intersubjetiva es donde se realizan básicamente las disputas simbólicas en procura de una visión del mundo legítima.

Lo novedoso del aporte de Bourdieu a los planteamientos en una teoría de la cultura es por un lado la integración de ambas perspectivas y por el otro, la introducción de las relaciones de poder en sus análisis del problema que nos convoca.

La integración de ambas perspectivas ubicará a Bourdieu en un lugar central en la resolución también de un problema nodal en una teoría de la cultura: la cuestión de la mediación entre el agente social y la sociedad, cuestión anticipada en las preguntas desplegadas a lo largo de esta guía. Esta mediación la encontrará en el habitus, categoría de la que hablaremos más adelante.

La introducción del tema y el problema en la conformación de las visiones que los sujetos tienen del mundo trae dos consecuencias. Primero, constituye un aporte al análisis de las interacciones subjetivas, dimensión frecuentemente poco desarrollada en autores de la perspectiva subjetivista. Segundo, introduce el problema en una teoría de la cultura.

Ahora bien, presentados los puntos de partida del autor de marras, veamos como resuelve el autor las preguntas presentadas.

Camino hacia la mediación individuo-sociedad: el papel del “campo”.

Planteábamos al comienzo de esta guía que una teoría de la cultura deberá dar cuenta de cómo los sujetos “construyen sus visiones del mundo”. Decíamos también que este interrogante implica a su vez preguntas: cómo estos internalizan tales visiones y cómo a su vez ellos mismos intervienen en el “moldaje” de esas visiones. Es decir, nos encontramos con el problema de la mediación individuo-sociedad.

Para resolver este problema, Bourdieu considera, tal como quedó planteado más arriba, que los agentes (en términos del autor) no operan en un vacío social. Por lo tanto, para poder explicar cómo se produce este proceso de mediación es necesario partir de una explicación del mundo social en el que trascurren y se dan estas relaciones. Nos adentraremos, entonces en la Teoría del espacio social que propone el autor.

El espacio social  es fundamentalmente un espacio de diferenciación, siendo este principio de diferenciación la existencia dentro de este espacio de distintos “campos”.

La noción de campo alude a la existencia de distintos poderes o capitales diferenciados y que constituyen el principio ordenador de éstos. Bourdieu reconoce básicamente que éstos son el poder o capital económico, el cultural y el simbólico. Por lo tanto, cada campo “pondrá en juego” estas formas de capitales. Al respecto dirá Bourdieu:

“las propiedades actuantes retenidas como principios de construcción del espacio social son las diferentes especies de poder o capital en los diferentes campos. (…) Las especies de capital, como una buena carta en un juego, son poderes que definen las probabilidades de obtener un beneficio en un campo determinado (de hecho a cada campo o subcampo le corresponde una especie de capital, vigente como poder y como lo que está en juego en ese campo”. (Bourdieu, 1985:25)

Por lo planteado, el espacio social y el campo social se definen relacionalmente. En él los agentes tienen posiciones relativas según su disponibilidad y posibilidad de poseer y “jugar”, con los distintos poderes o capitales que se entrecruzan en este espacio. Los agentes son reconocidos dentro de ese espacio:

“en una primera dimensión, según el volumen global del capital que poseen y, en una segunda, según la composición de su capital; es decir, según el peso relativo de las diferentes especies en el conjunto de sus posesiones” (Bourdieu, 1985:25)

Ocurre además que:

“Los agentes que ocupan en él posicionamientos semejantes o vecinas son situados en condiciones y sometidos a condicionamientos semejantes, y tienen todas las posibilidades de tener disposiciones e intereses semejantes, de producir por lo tanto también prácticas semejantes” (Bourdieu, 1985:131).

En sociedades altamente diferenciadas es posible reconocer la existencia de conjuntos de campos. Estos son relativamente autónomos, constituyendo cada uno de ellos espacios de relaciones objetivas, con una lógica intrínseca e irreductible a las lógicas de otros campos. De ese modo, las lógicas de los campos artísticos, religiosos o científicos, entre otros, siguen criterios muy distintos.

Ahora bien, la existencia de los campos sociales tiene otra particularidad, quienes ingresan a un campo ingresan simultáneamente a una “campo de fuerzas”. Es decir, que los agentes que llegan a él, se encuentran con una serie de relaciones de fuerzas, “reglas de juego” que se le imponen y marcan las condiciones y modalidades de relación dentro de ese campo. Esta consideración lleva a utilizar la imagen de “juego” para pensar en la lógica de los campos sociales. Al respecto Bourdieu utilizará esta analogía para ejemplificar las relaciones de los agentes dentro del campo. Veamos como lo ejemplifica:

“En todo momento , el estado de relaciones de fuerzas entre los jugadores es lo que define la estructura del campo: podemos imaginar que cada jugador tiene, frente a sí, pilas de fichas de diferentes colores, correspondientes a las diferentes especies de capital que posee, de manera que su fuerza relativa en el juego, su posición en el espacio de juego y, asimismo sus estrategias de juego, sus jugadas, más o menos arriesgadas, más o menos prudentes, más o menos subversivas o conservadoras, dependen del volumen global de fichas y de las estructuras de las pilas de ficha, al mismo tiempo que del volumen global de la estructura de su capital. Dos individuos poseedores de un capital global aproximadamente equivalente pueden diferir, tanto de su posición como en sus tomas de posición, por el hecho que uno tiene (relativamente) mucho capital económico y poco capital cultural (por ejemplo el propietario de una empresa privada), y el otro mucho capital cultural y poco capital económico (como un profesor). (…) “ Y eso no es todo: los jugadores pueden jugar para incrementar o conservar su capital, las fichas, conforme a las reglas tácticas del juego como de las apuestas. Sin embargo, también pueden intentar transformar, en parte, o en su totalidad, las reglas inmanentes del juego: por ejemplo, cambiar el valor relativo de las fichas, la paridad entre las diferentes especies de capital, mediante estrategias encaminadas a desacreditar la subespecie de capital en la cual descansa la fuerza de sus adversarios (v. gr., el capital económico) y evaluar la especie de capital que ellos poseen en abundancia (v. gr., el capital jurídico)”. (Bourdieu y Loic J. D. Wacquant, 1995:67)

Las imágenes utilizadas para ejemplificar la dinámica intrínseca  a los campos sociales nos lleva a subrayar otra característica de los mismos: éstos se definen por ser espacios de luchas simbólicas por transformar o conservar la estructura del juego, es decir que lo “que se juega” dentro de cada campo, es una lucha por imponer las reglas del juego o las definiciones del mismo.

Con todo lo planteado podemos inferir que la vida social es una suerte de entramado en la que los agentes viven sus vidas cotidianas participando desigualmente en cada campo. Esta desigualdad reside en que no todos participan en todos los campos del mundo social, sino también, tal como fue ejemplificado arriba, tienen participaciones diferenciadas en cada uno de ellos. Ahora bien, a partir de estas descripciones devienen o surgen dos preguntas:

Tienen los agentes una visión del mundo social en concordancia a la relaciones diferenciadas que desarrollan en los distintos campos? De ser así, cómo construyen estas visiones y cómo el investigador puede aprehenderlas

Al respecto Bourdieu dirá:

“Pero dado que hemos construído el espacio social, sabemos que estos puntos de vista, la palabra misma lo dice, son vistas tomadas a partir de un punto, es decir de una posición determinada en el espacio social. Y también que habrá puntos de vista diferentes o aun antagónicos, puesto que los puntos de vista dependen del punto del cual son tomados, puesto que la visión que cada agente tiene del espacio depende de su posición en ese espacio” (Bourdieu, 1988:133).

Los agentes tienen una construcción activa de este mundo, pero esta operará “bajo coacciones estructurales” derivadas de sus acciones y posicionamientos en dicho espacio.

Al respecto planteará Bourdieu:

“ Si el mundo social tiende a ser percibido como evidente y a ser captado, para emplear los términos de Husserl, según una modalidad dóxica, es porque las disposiciones de los agentes, sus habitus, es decir las estructuras mentales a través de las cuales aprehenden el mundo social, son en lo esencial el producto de la interiorización de las estructuras del mundo social. Como las disposiciones perceptivas tienden a ser ajustadas a la posición, los agentes, aun los más desaventajados, tienden a percibir el mundo como evidente y a aceptarlo mucho más ampliamente de lo que podría imaginarse, especialmente cuando se mira con el ojo social de un dominante la situación de un dominado”. (Bourdieu, 1988:134).

Hemos introducido de este modo la categoría de habitus. Dicha categoría ha tenido un tratamiento diferente a lo largo de la obra de Boudieu. En sus primeras obras, el autor desarrolló aquellos aspectos del habitus que permiten explicar la producción y reproducción de la vida social. En sus últimas obras ha enfatizado cómo éstos pueden modificarse.

Ahora bien, profundicemos un poco más acerca de esta categoría y ubiquémosla en la discusión o en la pregunta que dio lugar esta guía.

La mediación encontrada: el “habitus”

El habitus constituye un punto de articulación entre la sociedad (tal como fue descripta en páginas anteriores) y el individuo. A través del habitus los agentes “subjetivizan” un mundo social que se le presenta como “objetivo”. Por medio del habitus los hombres aprenden a reconocer y hacer “naturales” sus posicionamientos en el mundo social. Pero éste asume otra serie de cualidades. Al incorporar y hacer vividas las estructuraciones de la realidad social, el habitus opera como organizador y orientador de las prácticas cotidianas de los agentes. En ese sentido Bourdieu plantea:

“Por lo tanto las representaciones de los agentes varían según su posición (y los intereses asociados) y según sus habitus, como sistema de esquemas de percepción y de apreciación, como estructuras cognitivas y evaluativos que adquieren a través de la experiencia duradera de una posición en el mundo social. El habitus es a la vez un sistema de esquemas de producción de prácticas y un sistema de esquemas de percepción y de apreciación de prácticas. Y en los dos casos, sus operaciones expresan la posición social en la cual se han construído. En consecuencia, el habitus produce prácticas y representaciones que están objetivamente diferenciadas; pero no son inmediatamente percibidas como tales más que por los agentes que poseen el código, los esquemas clasificatorios necesarios para comprender su sentido social” (Bourdieu, 1988:134).

Nos resulta muy interesante estas asignaciones referidas al habitus. Es decir que por el habitus los agentes “aprenden” a percibir, conocer y evaluar a su mundo social en un determinado sentido. Vemos a su vez, como en ese proceso de internalización, simultáneamente los agentes “ordenan” el mundo social clasificando tanto a las prácticas como a las representaciones de otros agentes. Así, el habitus, dirá Bourdieu

“ En tanto sistema de esquemas de clasificación, es objetivamente referido, a través de condicionamientos sociales que lo han producido, a una condición social: los agentes se clasifican ellos mismos, se exponen ellos mismos a una clasificación, al elegir, conforme a sus gustos, diferentes atributos, vestimenta, alimentos, bebidas, deportes, amigos, que quedan bien juntos y que les quedan bien, o más exactamente, que convienen a su posición”. (Bourdieu, 1988:134-135).

Esta conceptualización del habitus nos lleva a pensar una vida cotidiana en la que los agentes, los individuos, se encuentran permanentemente evaluando y clasificando “unos y nosotros” en relación a “nosotros y a otros”. Al comienzo de esta guía planteábamos que Bordieu intenta sintetizar las perspectivas objetivistas y subjetivistas. Observemos a partir de esta afirmación cómo se resuelve esta síntesis en relación al habitus:

“…sistemas de disposiciones durables y transferibles, estructuras predispuestas a funcionar como estructuras estructurantes, es decir, como principios generadores y organizadores de prácticas y de representaciones que pueden estar objetivamente adaptadas a su fin sin supones la búsqueda consciente de fines ni el dominio expreso de las operaciones necesarias para alcanzarlos…”(Bourdieu, 1991:92).

Vemos aquí, en concordancia a lo planteado hasta ahora, que la posibilidad de acción que el habitus permite se encuentre objetivamente estructurada, pero a su vez tiende a funcionar como “generador, organizador, estructurador” según también disposiciones, valorizaciones que el agente ha construído a lo largo de su historia. Dirá Bourdieu en ese sentido:

“Producto de la historia, el habitus produce prácticas, individuales y colectivas, produce, pues historia conforme a los principios engendrados por la historia; asegura la presencia activa de las experiencias pasadas que, depositadas en cada organismo bajo la forma de principio de percepción, pensamiento y acción, tienden con mayor seguridad que todas las reglas formales y normas explícitas, a garantizar la conformidad de las prácticas y su constancia a través del tiempo”. (Bourdieu, 1991:95).

Ahora bien, el habitus tiende a constituirse en un sistema de disposiciones durables pero no inmutables. En contextos de condiciones objetivas nuevas para el agente y diferentes a la que éste formó su habitus, ésta constituirá una instancia de reformulación de sus disposiciones. (Gutierrez, A. 1994)

Planteará Bourdieu al respecto:

“ Debido a que el habitus es una capacidad infinita de engendrar en total libertad (controlada) productos, pensamientos, percepciones, expresiones, acciones, que tienen siempre como límites las condiciones de su producción, histórica y socialmente situadas, la libertad condicionada y condicional que asegura está tan alejada de una creación de imprevisible novedad como de una simple reproducción mecánica de los condicionamientos iniciales”. (Bourdieu, 1995:96).

Aparecerá conjuntamente con este esquema presentado la idea de habitus como sentido de juego, que supone al decir de Bourdieu “una invención permanente, indispensable para adaptarse a situaciones indefinidamente variadas, nunca perfectamente idénticas” (Bourdieu, 1988:70). Es decir, que el agente dispone y despliega distintas estrategias por las que puede conservar como impugnar, trasformar y/o negociar sus posiciones y visiones del mundo social. Con esta noción de estrategia estamos aludiendo a que el agente puede echar mano de distintas posibilidades para reglar y regular sus prácticas cotidianas y por lo tanto mantener o modificar sus habitus.

En la relación a la caracterización y a la conformación de los habitus individuales y su posibilidad de transformación, Bourdieu la planteará en los siguientes términos:

 “El principio de diferencias entre los habitus individuales reside en la singularidad de las trayectorias sociales, a las que corresponden series de determinaciones cronológicamente ordenadas e irreductibles las unas a las otras:  el habitus que, a cada momento, estructura en función de las estructuras producidas por las experiencias anteriores, las nuevas experiencias que afectan a tales estructuras dentro de los límites definidos por su poder de selección, realiza una integración única, dominada por las primeras experiencias estadísticamente comunes a los miembros de una clase” (Bourdie, 1991:104).

Ahora bien, hasta aquí hemos recorrido y analizado el lugar que ocupa el habitus como bisagra entre lo social y lo individual, cómo éste es estructurado y simultáneamente genera representaciones y prácticas sociales, produciendo “clasificaciones” de y en el mundo social. Hemos visto, también, cómo el habitus es el resultado de una enorme variabilidad de posibilidades, (aunque condicionadas o con un cierto límite) y que en el plano individual da cuenta de las trayectorias sociales de estos individuos. No obstante, aun no hemos analizado la tercera pregunta que daba lugar a esta guía y que resulta clave en la teoría de la cultura:

¿Cómo los sujetos tienen un papel activo en “modelar” las visiones del mundo social?

Las luchas simbólicas y las visiones del mundo

Cuando estuvimos hablando del habitus con nuestra intención de explicar y dar cuenta de la relación individuo-sociedad, estuvimos ya en parte contestando  a la pregunta arriba formulada.

Cuando inscribimos al habitus como una posibilidad de “una invención permanente, indispensable para adaptarse a situaciones indefinidamente variadas, nunca perfectamente idénticas” estamos, en parte, dando cuenta de esta dimensión.

También, obtenemos parte de la respuesta si recuperamos las consideraciones de Bourdieu respecto a la dinámica de los campos. Si el espacio social es una trama de relaciones de poder por imponer “condiciones de juego” dentro de cada campo y éste es definido por ser un espacio en donde se dirimen luchas simbólicas por imponer “visiones legítimas del mundo”, estamos dando cuenta también de esta respuesta.

  Pero la respuesta no se agota en lo propuesto. El autor de marras, recuperando tanto la perspectiva objetivista como la subjetivista introduce dentro de la noción de estrategia el camino para contestar a esta pregunta.

Recuperemos un párrafo ya comentado para introducirnos en el problema:

“Los objetos del mundo social, como lo indiqué, pueden ser percibidos y expresados de diversas maneras, porque siempre comportan una parte de indeterminación y de imprecisión y, al mismo tiempo, un cierto grado de elasticidad semántica(…)y además, están sometidos a variaciones en el tiempo de suerte que su sentido, en la medida en que depende del futuro, esta también a la espera y relativamente indeterminado. Este elemento objetivo de incertidumbre (…) provee una base la pluralidad de visiones del mundo, ella misma ligada a la pluralidad de puntos de vista; y, al mismo tiempo, una base para las luchas simbólicas por el poder de producir y de imponer la visión del mundo legítima.” (Bourdieu, 1988:136).

Pero en estas luchas simbólicas por el poder de producir e imponer una visión del mundo como legítima, los agentes pueden realizarla de dos maneras. La primera será definida por Bourdieu en los siguientes términos:

“En el aspecto objetivo, se puede actuar por acciones de representaciones, individuales o colectivas, destinadas a hacer ver y hacer valer ciertas realidades: pienso por ejemplo en las manifestaciones que tienen por objetivo manifestar a un grupo, su número, su fuerza, su cohesión, hacerlo existir visiblemente; y al nivel individual, en todas las estrategias de presentación de sí, tan bien analizadas por Goffman, y destinadas a manipular la imagen de sí y sobre todo-esto, Goffman lo olvidaba- de su posición en el espacio social.” (Bourdieu, 1988:137)

Respecto de la segunda manera, muy claramente la describe Bourdieu:

“Por el lado subjetivo, se puede actuar tratando de cambiar las categorías de percepción y de apreciación del mundo social, las estructuras cognitivas y evaluativas: las categorías de percepción, los sistemas de clasificación, es decir, lo esencial, las palabras, los nombres que construyen en la realidad social tanto como la expresan por excelencia  la lucha política, lucha por la imposición del principio de visión y división legítimo, es decir por el ejercicio legítimo del efecto de teoría.”(Bourdieu, 1988:137).

De esta manera, Bourdieu reconoce en las prácticas cotidianas de los agentes innumerables situaciones como las descriptas. Chistes, rumores, pintadas, graffittis, declaraciones, asambleas, manifestaciones, pueden ser, entre otras, modalidades a las que los agentes apelan en su intento, consciente o inconsciente, de dar cuenta de “otro sentido”, diferente, al que se impone como regla de juego. Por medio de cualquiera de las situaciones descriptas arriba, los agentes ponen “en juego” “hacen rodar” la posibilidad de otra significación del mundo social. Estas constituyen, además, algunas de las oportunidades para realizarlo.

Pero hay un campo privilegiado en que lo expuesto puede ejemplificarse más claramente: el campo de lo político donde más claramente se expresa esta idea. Al respecto, así dirá Bourdieu:

“Al nivel colectivo, más propiamente político, están todas las estrategias que tienden a imponer una construcción de la realidad social rechazado el viejo léxico político o a conservar la visión ortodoxa al conservar las palabras, que son a menudo eufemismos (…), destinadas a nombrar el mundo social. (Bourdieu, 1988:137).

Bourdieu analizará muy exhaustivamente cómo se dan y qué características asume estas luchas simbólicas que expresan una tentativa de recategorizar el mundo social. Lo característico de este proceso, es el “empeño”, el uso de capital simbólico adquiridos en luchas anteriores. Reconoce a los títulos en general (se incluyen todo tipo de títulos: escolares, de nobleza, de propiedad, etc.) como parte de estos capitales que entran en juego.

No es nuestro interés ahondar en las profundizaciones que Bourdieu ha realizado al respecto y que se encuentran ampliamente detalladas en el capítulo de Espacio social y poder simbólico de Cosas Dichas; pero nos interesa recuperar el siguiente párrafo que puede sintetizar lo que venimos planteando:

“Para cambiar el mundo, es necesario cambiar las maneras de hacer el mundo, es decir, la visión del mundo y las operaciones prácticas por las cuales los grupos son producidos y reproducidos”.(Bourdieu, 1988:140).

Para que pueda realizarse esta posibilidad, los agentes deben dar cuenta de un poder de constitución denominado por Bourdieu poder simbólico, poder que lo caracteriza en los siguientes términos:

“El poder de imponer a los otros espíritus una visión, antigua o nueva, de las divisiones sociales depende de la autoridad social adquirida en las luchas anteriores. El capital simbólico es un crédito, es el poder impartido a aquellos que obtuvieron suficiente reconocimiento: así, el poder de constitución, el poder de constitución poder de hacer un nuevo grupo, por la movilización, o hacerlo existir por procuración, hablando por él, en tanto que mensajero autorizado, no puede ser obtenido sino al término de un largo proceso de institucionalización, al término del cual es instituído un mandatario que recibe del grupo el poder de hacer el grupo”. (Bourdieu, 1988:140).

Esperamos que las preguntas formuladas y las respuestas desarrolladas en esta guía, hayan servido para iluminar e ilustrar algunos de los atajos con los que se resuelven algunos de los problemas con que se topa una teoría de la cultura.

Bibliografía citada

Bourdieu, Pierre: Cisas Dichas. Buenos Aires. Gedisa Editorial, 1988.

Bourdieu, Pierre: El sentido práctico. Madrid, Taurus Ediciones, 1991.

Sahlins, Marshall: Cultura y razón práctica. Barcelona, Gedisa

El Circo de las Mariposas [HD] - [Subtítulos español] -- The Butterfly C...

Y si la discapacidad no estuviera dada por la naturaleza?

http://cuadernos.inadi.gob.ar/numero-01/vallejos-discapacidad-naturaleza/

Excelente recorrido histórico por el concepto de salud

http://salud.ciee.flacso.org.ar/files/flacso/pdf/Modulo1.pdf

Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 1
Lección de Anatomía. Rembrandt.

Proceso Salud y Enfermedad: Crisis del Paradigma Biomédico.
Rubén Roa 

Los doctores son hombres que
prescriben medicinas que
conocen poco, curan
enfermedades que conocen
menos, en seres de humanos de los
que no saben nada. Voltaire (1694-
1778)
Introducción
No es habitual que los médicos
reflexionemos acerca de los
conceptos epistemológicos que
subyacen a nuestra práctica.
Asumimos que el mismo es un tema terminado, y más aún, poco relevante
para el cuidado de nuestros pacientes: el método científico da todas las
respuestas que nos son necesarias para actuar, y cuando no existen respuestas
para algún problema se debe tan solo a que aún no se ha llegado al
conocimiento integral del fenómeno, a través del método  citado. Es decir el
mito del progreso como un modelo lineal de acumulación de conocimiento, y
cuyas respuestas son sólo cuestión de tiempo o de tecnologías para que nos
sean reveladas. Dicho método científico, a su vez se expresa en nuestra
práctica a través del modelo biomédico, o como solemos decir el “Método
clínico “. Y no parece necesario ahondar mucho en temas que escapan a los
problemas diarios, y que por otro lado están en apariencia,  resueltos. Hay
demasiadas cosas que
aprender, y el preguntarse sobre
las ideas que fundamentan
nuestra práctica no siempre es
fácil. Las palabras son difíciles, y
el correlato práctico aparenta
ser escaso. Necesitamos
respuestas urgentes para
problemas cotidianos. Pruebas
consistentes con nuestro propio
modelo de ver la realidad. Y el
modelo biomédico y nuestra
concepción de la salud y la
enfermedad, como
paradigmas, aparecen como
Un paradigma es una representación
mental, socialmente aceptada, que
da el marco conceptual a todo lo que
pensamos, sentimos, hacemos y
decimos. Es la manera a partir de la
cual vemos la realidad, y por lo tanto
el sustrato que da lugar a nuestras
acciones.
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 2
claros y permanentes. Este último punto no resulta menor, ya que está
sobradamente demostrado el hecho de que solemos prestar mayor atención
a todo aquello que confirme nuestros conocimientos o forma de ver la
realidad, y aquello que no encuadra con la misma, es rapidamente
desechado. La incertidumbre si bien es inherente a la realidad en la que
vivimos, genera angustia, y a nadie le resulta agradable replantearse rigidos
esquemas aprendidos desde inclusive la niñez. Aún cuando esos esquemas
hayan sido planteados en un mundo que ciertamente hoy no existe. O acaso
se piensa que es igual el mundo de hoy a aquel en el que empezó a
aprehender la realidad un médico que hoy pueda estar en sus 30 o 40 años. O
el estudiante de medicina que hoy se está recibiendo, y que en la época en
que nació, alrededor de 1980 recién aparecian los primeros casos del SIDA. O,
ni hablar de los médicos que hoy ejercemos nuestra práctica diaria y sabemos
tanto del genoma humano como lo sabe cualquier lego que lea el
suplemento de salud de un periódico. Es evidente que el mundo cambió,
nuestros conocimientos cambiaron, y por cierto también nuestra forma de ver
la realidad también cambia, y quienes asi no lo perciban se encontarán como
Kenneth Boulding1
 (economista y sociólogo), quien afirmaba en 1980 que en el
exacto momento en que escribia sus lineas la humanidad se encontraba en la
mitad de la historia de la ciencia, ya que los descubrimientos mayores que
signaron el fin del siglo XX son producto de los últimos 50 años de la historia de
la ciencia, que produjo un material semejante al producido en todo el resto de
la historia de la humanidad, lo que no es poco si se piensa que se calcula
nuestra existencia como especie en 70 mil millones de años. Es decir que
69.950 millones de años aproximadamente nos separan desde el principio de
los tiempos hasta el descubrimiento del ADN por Watson y Crick. Y
evidentemente la biología antes y después de tal descubrimiento no pudo ser
igual, pese a Darwin, pese a Mendel.  
Los médicos solemos vernos cómo cientificos y a nuestra práctica enmarcada
dentro del método científico, algo de lo que nos jactamos, con un absoluto
desconocimiento de que implica realmente aceptar este método, sus
limitaciones, y las concepciones epistemológicas e ideológicas que sustentan
al mismo. Esto no sólo es pensado asi por los médicos, sino también por la
sociedad en su conjunto. El lugar
de la ciencia es deificado, a un
punto tal que toda nueva
innovación cientifica es
altamente estimada por los
médicos, y llevadas a la práctica,
pese a que Sackett y Cochrane
ya hace más de 30 años, al igual
que Ivan Illich – a principios de los
`70 – nos advertian de la escasa
efectividad de muchas de las
nuevas tecnologias, y peor aún,
este último advertia sobre la
iatrogenia en la medicina, que 30
En 1990, Sackett, demostró que tan
sólo un 20% de las actividades que
se realizan en la práctica clínica
tienen evidencia científica que la
sustente. Esto dio lugar al
movimiento conocido como
Medicina Basada en la Evidencia, o
para ser más precisos Medicina
Basada en Pruebas.
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 3
años después, en el año 2.000 el presidente Clinton en EE.UU, puso en
evidencia al mostrar como la cantidad de muertes por prácticas médicas (no
necesariamente malapraxis) se ponia a la par de la mortalidad de la letalidad
por enfermedades crónicas frecuentes como la diabetes, por dar sólo un
ejemplo. Tan sólo en el año 2004 ocurrieron 120 mil muertes atribuibles a
reacciones adversas a medicamentos en los Estados Unidos.  Sin embargo,
esto dio lugar a otro movimiento, aún incipiente, conocido como “error
médico”, donde se hace énfasis en el error de los profesionales (que sin duda
existe), obviando un hecho mayor cual es que el error se basa en conductas
regidas por paradigmas que son incapaces de dar cuenta de la verdadera
naturaleza de los problemas, y sobre estos últimos es poco lo que se dice y
escribe. Esto se agrava cuando  encontramos la alta variabilidad en la
práctica médica, común en todos los países, y la escasez de evidencia
cientifica validada para las mismas, tal que Sackett a finales de los `80
demostró que menos de un 20% de las actividades que realizamos tienen un
fundamento cientifico validado, palabras que dieron lugar a lo que hoy
conocemos como un nuevo movimiento dentro de la comunidad médica,
conocido como Medicina Basada en la Evidencia, la cual también tiene sus
limitaciones como veremos en el módulo correspondiente. Con este pequeño
escenario, vale entonces replantearse bajo que sustento epistemológico
ejercemos nuestra práctica médica, ya que si hablamos de crisis ésta no es
más que un epifenómeno de una crisis mayor, que tiene que ver con el
cambio social que estamos viendo, reflejado en la cultura – categoría social - ,
modelos de producción de bienes y consumos – cambios económicos y
laborales - , modelos de distribución – categorías políticas - , nuestra relación
con el medio ambiente – categoría ecologica -  y obviamente nuestra
producción cientifica, que es un modo particular de la categoría cultural de
toda una sociedad.
Desde que tenemos memoria, escuchamos hablar de crisis en la medicina,
aunque por cierto también de crisis en casi todos los aspectos de nuestra
cultura. Vivimos una época de crisis permanentes, donde la realidad no se
presenta maniquea, pese a que muchos quieran imponer blanco sobre negro,
el entorno en el que nos manejamos tiene una gama de grises variada, y es
ese el contexto en el cual nos movemos, es decir que nos movemos en un
contexto de constante incertidumbre, a lo cual los médicos – cómo cualquier
otra persona en las sociedades occidentales – tememos, y por tanto da lugar
a que la Medicina Basada en Pruebas aparezca para dar respuestas, aún a
costas de transitar el delgado hilo que corre entre ciencia e incertidumbre, la
cual esta última es en realidad inherente a la ciencia misma, tal cual Karl
Popper nos mostrara en sus escritos. Y entonces podemos preguntarnos si esta
crisis es simplemente que estamos haciendo las cosas mal (ya que
aparentemente sabemos lo que esta bien o mal, y por ende aceptamos la
existencia de “leyes naturales”), o nuestros modelos de ver la realidad están en
cambio permanente,  y por tanto nos encontramos ante una crisis profunda,
de carácter estructural, donde el mundo en que nacimos no es igual al que
vivimos, ni el que viviremos. Y estos cambios han comenzado a alcanzar un
punto de inflexión, donde la velocidad de los mismos ya escapa a los límites
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 4
de la medicina. Los hábitos personales, el medio ambiente, la organización de
los servicios de salud, la exclusión social, aparecen en toda su dimensión
poniendo nuevos límites y desafíos, algunos de ellos incluso de carácter
bioético, como la clonación, o la fertilización in Vitro en una mujer rumana de
64 años2
. La tecnología, promovida por un complejo médico-industrial, no
menos poderoso que la industria armamentista, nos hace replantear diversas
cuestiones. Una de ellas es hasta donde queremos llegar, o bien hasta donde
podemos llegar con éste camino. No se puede detener este avance, pero
tampoco existe un
correlato de desarrollo
de concepciones
humanistas que antiguas
civilizaciones tenían más
presente que la nuestra.
La medicina de por si es
un hecho cultural,
antinatural por esencia,
ya que intenta someter
a la naturaleza del ser
humano evitando
enfermedades y queriendo prolongar la vida. Esto, de por si, es aceptado
socialmente, y no tenemos duda que es un avance como civilización. Pero
este avance implica desafios tales como hasta donde podemos y debemos
prolongar la vida. Nuestra cultura se resiste a la muerte y no son pocas las
personas que, mientras leemos esto, se encuentran vivas en forma artificial en
unidades de terapia intensiva, o pacientes de más de 90 años bajo diálisis, o
pacientes recibiendo quimioterapia para prolongar, por exorbitantes sumas de
dinero, la vida por unos pocos días en la mayoria de los casos. La crítica aquí
no está en si eso está bien o mal,
sino en la poca discusión que
tenemos sobre estos aspectos.
Decisiones que son tomadas sólo
desde el ámbito de la medicina, y
parafraseando a Von Clausewitz
(“la guerra es demasiado
importante para ser dejada en
mano de los generales”),
podriamos decir que la salud es
demasiado importante para ser
dejada sólo en mano de la
medicina, y los médicos.  Cómo
podemos observar en la figura
adjunta la expectativa de vida se
ha incrementado a través de la historia, aún en épocas donde la medicina tal
cual es hoy concebida no era capaz de dar respuestas coherentes con los
paradigmas que hoy son dominantes. Este sólo hecho muestra que la salud y
la enfermedad son independientes de los sistemas de salud, y las condiciones
La Medicina es uno de los primeros
productos culturales de la humanidad. Su
característica principal, tal cual la
concebimos hoy, es de por si: antinatural. Ya
que intenta evitar dos situaciones inherentes
a la condición humana:
la enfermedad y la muerte.
Esto que es socialmente aceptado y valorado,
no se corresponde con la condición biológica
de los seres humanos.
Cultura y Naturaleza se enfrentan de esta
manera en forma irreconciliable.
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 5
sociales y económicas suelen jugar un rol más activo que el que solemos
atribuir a la Medicina, o en términos estrictos, a los sistemas de salud (o de
enfermedad como veremos más adelante).
Los paradigmas son conceptos históricos, no necesariamente universales. Esto
quiere decir que los mismos cambian a través de los años, y aún en una misma
época pueden coexistir distintos paradigmas en distintas regiones3
. Lo que es
cierto y claro para nosotros, no lo era, ni lo será en otras épocas. Y
probablemente en otras culturas también puede ser diferente. Este concepto
es esencial, ya que si es claramente entendido, implica que pueden co-existir
otros paradigmas, otras maneras de ver la realidad, y que no son
necesariamente antagónicas o excluyentes. Y, a su vez,  el conocimiento de
los mismos puede enriquecer nuestra cosmovisión, y obviamente transformar
nuestra práctica.

Queremos mostrar cómo distintos paradigmas han dominado nuestra cultura
occidental a través de los siglos. Definiendo así modos particulares de
entender a la salud y a la enfermedad, y por tanto definiendo una forma
peculiar, en cada momento de la historia, de ejercer la medicina. Por tanto si
los paradigmas actuales se encuentran en crisis, obviamente lo estará nuestra
concepción sobre la salud y la enfermedad, y esto habrá de repercutir,
inevitablemente, en nuestra práctica.
De esto trata este capítulo. De mostrar como hemos llegado a nuestro
paradigma biomédico actual. Como el mismo hoy es incapaz de responder a
múltiples interrogantes, y como el mismo esta siendo reemplazado por un
paradigma que impregna cada día más a nuestra cultura: el paradigma de la
complejidad. Y la Atención Primaria entonces, no es más que el modo natural
de ejercicio de la medicina dentro de este nuevo paradigma. Y la Medicina
Familiar un camino particular y regio del ejercicio de este nuevo modelo de
atención primaria de alta calidad.

La historia
A cada época corresponden características que le son propias y por tanto las
definen. El desarrollo permanente del pensamiento y la aparición constante
de nuevas ideas modifican la cultura de los pueblos en cada una de estas
etapas, y de este modo, a cada una de ellas corresponden modos de
producir bienes o servicios diferenciados, distintas formas de obtener la
energía, de manejar y producir la información, de ordenar la sociedad, de
producir hechos artísticos, de comunicarse, de relacionarse con su entorno,
etc.  Y a su vez, cada una de estas transformaciones culturales retroalialimenta
las formas del pensamiento, y nuevas ideas, con lo que se establece una
relación dialógica entre pensamiento y cultura, y entre éstos y el medio
ambiente, donde el clima y los recursos naturales jugaron durante siglos un
papel fundamental en la vida de nuestra especie, y aún lo siguen haciendo.
Y, a medida que aparece una nueva era, la reemplaza, a la vez que la
contiene,  aunque más no sea de modo marginal. De modo tal,  que
actualmente es posible percibir elementos de todas las épocas compartiendo
un mismo momento histórico. Por tanto, si bien en un momento hacemos
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 6
énfasis en que un hecho aparece como determinante de cambios, es porque
creemos sólo que ése fue el más importante, pero nunca el único, ya que los
actos aislados, de por sí, no pueden generar cambios sociales, sin un conjunto
previo de paradigmas que lo sustenten. Es decir que, en los procesos históricos
- sociales concurren diversos factores que se interrelacionan dialécticamente,
siendo los sentidos del cambio los vectores resultantes de las distintas
concepciones epistemológicas que quieren imponerse en cada momento
histórico, geográfico y cultural.

La era agrícola
En una época arcaica, de la que no existen casi registros, tan sólo algunas
evidencias que nos hacen suponer sus usos y costumbres. La humanidad vivía
en un estado simbiótico con la naturaleza, sin hacerse preguntas con respecto
a sí mismo. Su acervo cultural4
 era escaso, y transitaba su vida sin conciencia ni
del tiempo ni del espacio, aunque, seguramente no le fueron ajenos el dolor,
ni la angustia. Comenzaban a vivir en grupos, conformando núcleos sociales, y
por tanto es de preveer que también algún tipo de organización social. Datos
recientes obtenidos a partir del conocimiento del genoma humano y
asociados con la paleontología, afirman que los homínidos aparecieron hace
no menos de 70 mil años en la faz de la tierra, en algún lugar de Africa oriental,
desde donde comenzaron a transitar un camino por distintos continentes que,
pensado en los términos actuales, resulta una hazaña sin precedentes. El homo
sapiens-demens, quien habría de imponerse a otros homínidos como el
hombre de Neanderthal.  
Las condiciones del tiempo no fueron las más propicias, ya que atravesaban
una epoca glaciar, situación que a su vez les fue favorable para poder llegar
incluso a América a través del Estrecho de Bering, que por entonces se
conjetura constituia un puente de hielo entre Asia y América. Ciertos
fenómenos climatológicos de carácter mundial pueden haber afectado a
estos primeros hombres, de modo tal que temas como el diluvio universal son
una constante en distintas religiones, desde los mayas y aztecas, el medio
oriente, y aún en la India. Estos relatos pueden encontrarse no sólo en el
antiguo testamento, sino también en el Popol Vú, o el Bagavad Ghita entre
otros. Imágenes que han quedado en multiples hallazgos arqueológicos y que
muestran la presencia del hombre en épocas más antiguas que los relatos que
tenemos sobre la historia que datan de apenas unos 12.000 a 5.000 años A.C.
Quizás ya por entonces el hombre comienza a tener nociones del tiempo y del
espacio y percibe los fenómenos de la naturaleza como diferentes de sí
mismo, asignando a aquellos sobre los que no tienen control, en especial los
que le hacen daño, un carácter sobrenatural. Es la época mágica - mítica  del
pensamiento humano. Donde nacen las leyendas; y la razón, tal cual hoy la
concebimos, estaba aún lejos de hacerse presente. La enfermedad era
entendida como de carácter sobrenatural, y las sociedades tribales asignaron
a alguien, seguramente con características personales particulares,  el rol de
comunicarse con ese Dios5
, a fin de que este  permita la curación6
. La
mortalidad infantil para esta época ha sido calculada en un 20 a 40%, y una
esperanza de vida que apenas llegaba a permitir que los individuos
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 7
alcanzaran su edad reproductiva. Probablemente el hecho de que de
nómades se transformaran en sedentarios, y la desaparición de las
condiciones desfavorables de la época glaciar (el fin de la última era glaciar),
les permitió que  conformaran aldeas y comenzaran a utilizar la tierra para
labrarla, y animales para criar, o como ayuda, lo que  dió lugar a que el tipo
de alimentación en base a proteínas aumentara en sus dietas, contribuyendo
de esta manera  a que las mujeres se encontraran en mejores condiciones
para la parición. Esto se ve reflejado en hallazgos arqueológicos que incluso
demuestran cambios en la estatura  en sociedades agrupadas alrededor del
río Nilo, hacia el 8.000 AC. La tecnología instrumental tampoco les fue ajena y
la trepanación de cráneos con fines desconocidos probablemente haya
constituído algún tipo de medicina restitutiva.  Es interesante que el hombre o
la especie que nos precedió, sobrevivió a algún tipo de cataclismo, y que dio
lugar a la desaparición de múltiples especies. Ahora bien, este cataclismo
permitió también un aumento de la temperatura de la tierra, lo que dio lugar a
que las áreas agrícolas fueran cada vez más abundantes, ya no sólo en Africa,
sino también en el resto del mundo. Pese a ello el hombre no desapareció, y es
universal el pensamiento entre los antropólogos de que su supervivencia
(quizas algunos cientos de miles en toda la faz de la tierra), se deba a la
capacidad del mismo del armado de las primeras comunidades, lo que
permitió que este modelo de compartir información y comida, diera lugar a
esta supervivencia. De ser así, no resulta menor el tema, ya que es el mismo
planteo que hace Nash7
 (Premio Nobel de Economía por sus trabajos en la
teoría de los juegos en modelos cibernéticos de acción no cooperativos),
donde dentro de sus teorías demuestra que determinada cuota de
solidaridad, más que la supervivencia del más apto, da lugar a la una mayor
posibilidad de éxitos en las comunidades (contrariando al mismo Adam Smith,
quien afirmaba que el hombre es egoísta por naturaleza, y es a partir de este
egoismo que el mismo puede triunfar dentro de una sociedad, y que el
conjunto de egoístas da lugar a una sociedad exitosa). Pensamiento no menor
si se tiene en cuenta que ésta es una de las premisas esenciales del
Capitalismo, el modelo económico nacido del pensamiento liberal que se dio
a partir de la revoución francesa, y que hoy aparece como dominante y
hegemónico dentro de nuestra actual civilización.  Curioso pensamiento, si se
tiene en cuenta que los paises del Grupo de los 7, asignan un rol al estado a fin
de limitar los deseos individuales y priorizar los colectivos, pero que en la
práctica estos mismos países impulsan éstas ideas conocidas como “modelo
neoliberal”, siguiendo las ideas de Adam Smith y Milton Friedman – escuela de
Chicago – a través de organismos como el Fondo Monetario Internacional
(FMI), Banco Mundial (BM) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID).
Curioso también que el propio capitalismo haya sido salvado de la crisis de
1929 por Franklin D. Rooselvelt quien aplicó políticas Keynesianas, es decir con
una gran intervención del estado. Por cierto, las escuelas de economía hoy
difícilmente dan lugar a estudios sobre las propuestas económicas del propio
Keynes. Pero ese ya es otro tema.
Asi las primeras civilizaciones de las que tenemos registro aparecen en medio
oriente, en la región mesopotámica que se dio en llamar Persia, y que hoy es
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 8
Hipócrat
conocida como Irak. Alli se encuentran los restos más antiguos que se
conocen de nuestra especie, y es el lugar donde documentos como el
Código de Hamurabi, y por tanto la comunicación escrita permite marcar un
límite arbitrario entre la historia y la prehistoria.  
El desarrollo social, en este caso la disponibilidad de alimentos, permitio que
algunas sociedades dispongan de recursos abundantes, que le permitan
avanzar en otros ámbitos de la cultura. Y eso fue lo que sucedió en Grecia,
unos 600 años A.C. Allí una serie de filósofos comienzó a hacerse preguntas
sobre el significado de la naturaleza, y luego sobre todo lo que tuviera que ver
con lo humano. Lo más destacable de éstos es que empiezan a estudiar los
fenómenos naturales y a desmitificarlos,  a separarlos de los designios divinos.
Comenzando así el largo camino del Raciocinio que dura hasta nuestros días.
Por esa época Demócrito (400 A.C.)  postuló que todo lo que existe en la
naturaleza estaba compuesto por partículas diminutas, que constituían la
mínima expresión de la materia, a los cuáles llamo átomos. Este pensamiento
llevaría, siglos más tarde, a pensar que la mejor forma para alcanzar el
conocimiento sobre algo era reduciéndolo a su mínima expresión
(atomizándolo), fragmentándolo en pequeñas partes (Análisis), y a esto lo
conocemos hoy como el modelo reduccionista. Grecia resulta un conjunto de
curiosidades, ya que la ciencia ahí inaugurada, no lo hace a través de la
demostración empírica, sino del racionalismo. Es decir que las conclusiones a
las que llegaban, equivocadas o no, a la luz de nuestros actuales
conocimientos, fueron hechas a partir del pensamiento racional y no por
haber demostrado experimento alguno que corroborara sus afirmaciones.
Ciencia y Filosofia constituia entonces un solo cuerpo, y las artes, la geometría
y las matemáticas eran parte esencial del conocimiento elemental de
cualquier pensador. Es decir un pensamiento integral de las personas y de la
sociedad, a través de la política y los modelos de organización social que se
dieron en la Antigua Grecia.
Hipócrates (450 A.C.) y sus seguidores de la escuela de Cos, establece una
hipótesis más que interesante en el curso del pensamiento y a partir de la
observación y la lógica afirma: que enfermedades consideradas sagradas (se
refería particularmente a la epilepsia), no tienen mas que una causa, y
esta se encuentra en la naturaleza, más que en las deidades. Por
tanto, la intervención humana puede modificar el curso de los
fenomenos relacionados con la enfermedad. En estos días
impregnados de la nueva magia tecnológica, de sorprendentes y
espectaculares resultados, las ideas de Hipócrates siguen
representando uno de los más revolucionarios cambios conceptuales
en la historia de la medicina, dado que llego a conclusiones sólo a
partir del pensamiento, es decir desde la razón, algo que
reivindicaría recién en el siglo XVII René Descartes, aunque con algunas
diferencias (no existia el método científico con su modelo empírico tal cual hoy
lo conocemos).
El rechazo  a la concepción mágico - religiosa de su época da paso a la
curiosidad y a la mirada indagatoria de Hipócrates sobre la salud y
enfermedad de sus pacientes, posibilitándole hacer apreciaciones y formular
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 9
verdaderas hipótesis sobre sus causas. Sin embargo esa mirada no se detuvo
en el fenómeno individual del enfermo sino que se informó también sobre las
condiciones geográficas y meteorológicas que enmarcaban la vida de las
comunidades que visitaba y vinculó aquellas con las formas particulares de
enfermar y morir de sus integrantes, siendo el primero que otorga importancia
al medio ambiente como factor influyente en el proceso salud-enfermedad.
Hipócrates es sin duda, el padre de la epidemiología, y un hito en la historia de
la medicina. Utilizando los términos epidemeion y endemeion, diferenció las
enfermedades que "visitan" a las comunidades, de las que las que "residen" en
ellas, respectivamente.
El pensamiento lógico, recién inagurado, derivará siglos después en el
pensamiento científico. Galeno desarrollo la teoría humoral de la enfermedad,
que acompañaría a la medicina durante casi 11 siglos. Según esta teoría, el
organismo humano se componia de cuatro sustancias fundamentales: sangre,
flema, bilis amarilla y bilis negra. La salud era, entonces, el equilibrio entre estos
cuatro humores. La enfermedad, cualquier estado de desequilibrio, por exceso
o defecto de alguno de ellos. Este concepto de equilibrio ligado al de salud,
así como la enfermedad entendida como desequilibrio es reconocible, aún
hoy, en algunos aspectos de la visión biologista médica (ej. la homeostasis del
medio interno). Pensamiento que fue hegemónico por el simple hecho que
Galeno no atacó a las deidades, y por ende pudo entrar en la filosofía judeocristiana, junto con el pensamiento Aristotélico-Tomista.
Interesante el pensamiento de los médicos de la Grecia antigua, quienes
según Ruiz Perez Tamayo, realizaron la primer clasificación de enfermedades, y
las diferenciaron entre aquellas que se podían curar, y las que no se podían
curar.

La enfermedad y la salud en la Edad Media
La edad media, en la civilización occidental no asi en otras, produce un
retroceso en esta era de la razón, donde lo mágico y mítico, y lo religoso
vuelve a ser predominante. El conocimiento sólo puede ser revelado por Dios y
éste es azaroso y cerrado. La sociedad es teocrática, el arte de carácter
litúrgico, con escasez  de alimentos, y con una fuerte organización feudal. La
concepción de la historia es providencial, sólo parte de un plan divino. Terribles
epidemias asolaron a la Europa Medieval, la peste bubónica, importada
desde Oriente, arrasó con la mitad de la población de Europa alrededor del
1.350 DC. La explicación a semejante hecho fue simple: eran los pecados del
hombre, y la ira de Dios que se hacía presente. Durante los once siglos que
duró, en la Edad Media no se registraron avances notables en cuanto al
concepto de salud y enfermedad. La fuerte vigilancia de la Iglesia Católica,
sobre la tarea intelectual hizo que perduraran la teoría humoral de la
enfermedad y los escritos descriptivos de Galeno (S II DC) como fuentes de
verdad oficial, y por otro lado se propiciara una vuelta, al menos en los
sectores menos instruidos de la sociedad, al concepto mágico de la
enfermedad, como forma de someterlos, resignándolos a la voluntad divina.
En contraste manifiesto con la libertad y el interés por el pensamiento de la
cultura griega, en esta época se silenció sistemáticamente (incluso mediante
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 10
la tortura y la hogera) todo intento de superación crítica de las verdades
aceptadas. Los aportes más importantes al pensamiento médico en esta
oscura etapa, probablemente estén constituidos por los médicos
pertenecientes a la cultura árabe y judía que dominó la España medieval,
Avicena, Averroes, Maimónides entre ellos. Avicena, quien escribió más de
cien tratados de medicina fue un entusiasta recopilador de las ideas de
Hipócrates y Galeno, siendo sus libros materiales de estudio principal para los
médicos, durante varios siglos.
Todas estas épocas son agrupadas por algunos autores como la era agrícola o
"primera ola", por ser la agricultura el modo de producción dominante, y por
tanto, la población era mayoritariamente rural. La organización social eran las
ciudades-estados, y el sistema económico de carácter feudal. Los recursos
energéticos se obtenían de la misma naturaleza, y el modo de transmitir la
información era escencialmente oral, siendo la escritura un conocimiento
exclusivo de grupos monásticos. La lengua de la ciencia migraba según quién
detentará el poder. Los griegos en primer término y el imperio Romano de
Occidente imponiendo el latín. Dos lenguajes de por si intersantes, ya que la
riqueza de los mismos permitia dar lugar a neologismos que rápidamente
remitían a  un concepto.

El Renacimiento y "La fábrica del cuerpo humano"
Con el fin de la Edad Media y su silencio de ideas, se abre una etapa en la
que la mirada y el pensamiento vuelven a posarse sobre la naturaleza y el
hombre. Los primeros en marcar este camino fueron hombres vinculados al
arte y que extendieron su visión a la ciencia, advirtiendo sobre la riqueza de los
detalles y la información brindada por una observación minuciosa. Así, de la
mano de Leonardo Da Vinci,  nacieron los estudios anatómicos sistemáticos y
las técnicas de disección que luego Vesalio aplicara como médico y maestro
de médicos. La mirada del hombre sobre las cosas se va transformando, y en
el arte esto se refleja en la necesidad de reflejar el espacio tal como se les
presenta8
, la técnica de la perspectiva se hace presente, y el hombre, o más
bien las imágenes profanas predominan en los productos artísticos. Este
creciente y genuino interés por la "máquina humana" continuó su desarrollo
con los primeros estudios experimentales sobre su funcionamiento (fisiología) y
sus desviaciones de lo "normal" (patología). Por esta época se hace frecuente
la práctica de autopsias a los pacientes con el fin de constatar después de la
muerte sus causas inmediatas, mediante la observación9
. Con el Renacimiento
aparece nuevamente un avance de la razón, una exaltación de los valores
individuales, un resurgir de la ciencia que estuvo oprimida. Aparece el
iluminismo con Galileo, Bacon y Descartes10
. Y es este último quién da el
fundamento para el método científico: "como un instrumento para reconocer
la verdad, ahorrar tiempo y elevar el espíritu".
Dentro de estos el pensamiento de Descartes es relevante, ya que plantea
que no es posible aceptar como cierto ningún principio sin un análisis racional
del mismo, partiendo de principios evidentes se trata de explicar la realidad a
través de la razón. El Racionalismo ha nacido. Y con ello los postulados de
Descartes: 1) La visión de la realidad no puede basarse en una explicación
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 11
extraña a la que la propia razón pueda aceptar; 2) La necesidad de encontrar
un método que permita la búsqueda de la verdad, fundamentado en la duda
metódica, criticando todo aquello que no es evidente.
En definitiva el Racionalismo se instala con dos pensamientos muy fuertes: no
acepta nada que la razón no pueda entender (como el pensamiento
religioso), y sólo se acepta lo que es evidente, por ende si una observación se
contrapone a la razón, se privilegia esta última sobre la primera. Y por ende
introduce el pensamiento deductivo, busca leyes generales para la ciencia,
las cuales son aplicables a todos los individuos a posteriori. Ciertamente
muchos pensarán que este pensamiento es arcaico, pero lejos de ellos la
propia epidemiologia clínica toma mucho de esto, y  a partir de leyes
generales transforma a las poblaciones en estudio en homogéneas (no
importa cuan heterogéneos sean los individuos que la componen), y a partir
de estudios únicos los transforma en leyes generales que se convierten en
pensamiento deductivo. Y al imponer un pensamiento hegemónico, se
transforma en una ideología imperialista, que niega cualquier otra razón,
buscando certezas cuando la ciencia se trata de dudas. Notoriamente uno de
los iconos de la ciencia actual, Albert Einstein, en sus últimos 20 años de vida,
se dedicó a criticar la creciente evidencia empirica a favor de la física
cuántica de Niels Bohr, pero no realizó ninguna experimentación para ello, sólo
lo hizo desde su razón, algo notorio si se tiene en cuenta que el mismo Einstein
ayudó a crear los modelos de la física cuántica, pero se negó a aceptarlos
intelectualmente (34). Y en medicina son multiples los ejemplos de este
pensamiento, quizás el más conocido sea el de la hipercolesterolemia, donde
se asume que a menor valor de colesterol menor mortalidad, cosa que por
cierto sólo pudo demostrar un solo medicamento y en un solo trabajo
(Simvastatina , estudio 4S, 1991).

Algunos años después (a mediados del 1745) Emmanuel Kant llegó a la opinión
de que llegar a la verdad en sí, a como es "la cosa en sí" (das Ding an sich) es
imposible, y que la única forma de aprehender la realidad es a través de
nuestra percepción, la cual está limitada a lo que la razón permita
recepcionar, por tanto la lectura de la realidad que hacemos es en verdad "la
cosa para mí" (das Ding fur mich). Es decir un concepto muy semejante al que
en el siglo XX el paradigma sistémico redefiniria como “el mapa no es el
territorio”. De otra manera, no es que la realidad no exista en su forma pura,
sino que al no poder comprehenderla en su esencia, hacemos un recorte de
ella y dibujamos un mapa de la misma. En definitiva, somos nosotros quienes
construímos el modo en que vemos la realidad. Y al construirla, ésta define las
acciones que vamos a llevar adelante, lo que a su vez retroalimentará  nuestra
percepción de la realidad. Este pensamiento es trascendente dentro de la
ciencia, aunque pocas veces recordado en toda su dimensión, ya que es
momento en que el observador se integra al objeto del conocimiento, y si bien
no lo explicita Kant, da lugar al pensamiento que la ciencia no puede ser
objetiva, ya que aún si sus instrumentos lo fueran, quien los lea los leera desde
su percepción de la realidad.  Por ende la ciencia no solo adquiere
subjetividad (que luego la teoría sistémica llamaría cibernética de 2º órden, ya
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 12
que la sola presencia del terapeuta o el médico cámbia el modo en el que el
sistema se maneja habitualmente), sino que a la vez la define como histórica
(en el sentido que sus conclusiones son válidas para  esa época) y singular
(solo es válida para ese lugar, en ese contexto en particular). Y desde una
época en que la lengua de la ciencia era el francés, Kant escribe en Alemán,
y construye su propia gnoseología desde “Crítica de la Razón Pura”en dónde
no sólo se muestra como un Racionalista más, sino  que  se acerca al
pensamiento de Hume, siendo considerado para muchos autores un
verdadero nexo entre dos teorías no antagónicas sino complementarias como
lo son la deducción y la inducción.  Sin duda su pensamiento, no sólo fue
trascendente, sino que aún hoy es motivo de admiración, ya que su
pensamiento habría de impulsar el pensamiento de otros que dieron lugar a lo
mejor de la revolución francesa de 1789.

Como reacción al Racionalismo a fines del siglo XVII aparece otro movimiento
que es el Empirismo, quienes creían que todo conocimiento , incluyendo las
ideas, eran obtenidas del contacto del hombre con la naturaleza, es decir de
la observación, y por ende priorizando ésta sobre la razón. Asi Francis Bacon
afirmaba que la observación junto con la razón creaban abstracciones y por
ende a leyes generales. Un tema relevante es que Locke introduce el
concepto de “asociación causa-efecto”, introduciendo en la ciencia el
concepto de nexo. Es en esta época donde Hume, afirma que no es posible
llegar a leyes generales a partir de observaciones singulares, rechazando así el
método inductivo (la generalización de conocimientos particulares en leyes
generales), a partir del cual conociendo las partes se podía comprender el
todo.

Ya a principios del Siglo XIX aparece un grupo de pensadores que reaccionan
contra el empirismo, entre los que predomina Augusto Compte, si bien
reconocían a la observación también reconocen el inductivismo, lo que da
lugar a que el pensamiento científico comience un proceso de
fragmentación, ya que el poder del pensamiento analítico es llevado hasta sus
ultimas consecuencias, dando lugar al reduccionismo, del que gran parte de
la ciencia está hoy impregnada.  Todo este conocimiento debía ordenarse de
la mejor forma posible (taxonomía), y sobre todo la razón debía adaptarse a
las evidencias (Galileo), de modo tal que todo aquello que no se puede
demostrar o ver no existe (positivismo de Augusto Comte), los estudios de
Pasteur y finalmente Claude Bernard quien introduce la experimentación en
las ciencias médicas, terminan de conformar este pensamiento propio del siglo
XVIII.
Pues bien, es con todas estas nuevas ideas, que se arma el basamento que da
lugar al mundo moderno y la ciencia tal cual hoy la conocemos. El positivismo
de Comte, tendría luego sus seguidores en la escuela de Viena en las primeras
décadas del Siglo XX, a través del positivismo lógico, donde la filosofia es
excluida de la ciencia, y las ciencias sociales tambien alejadas, por no
presentar modelos empíricos compatibles con el modelo cientifico que se
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 13
estaba construyendo. A partir de allí, sólo sería considerado como científico lo
que pudiera demostrarse, y el paradigma del empirismo en la ciencia, en
conjunto con la taxonomia y la necesidad de explicar todo a partir de
modelos matemáticos ahondarian el reduccionismo, particularmente en la
medicina, donde estos criterios pocas veces logran explicar fenómenos
humanos de carácter biológico, y casi nunca aquellos que pertenecen al
campo psicosocial. Aún la ciencia de la climatología es imposible de que
vaya más allá de modelos descriptivos o explicativos, y difícilmente predictivos
que permitan poder predecir fenómenos como los terremotos.
El neopositivismo se consolida con la escuela de Viena, y plantea que hay una
realidad que nuestros sentidos perciben, y por ende el hombre es capaz de
reconocer la realidad, y por tanto afirman la posibilidad de que una ciencia
puede ser “objetiva”, aceptan la inducción a vecse prematura en los
positivistas, pero esta inducción es rápidamente generalizada y transformada
en modelos probabilísticos, cuasi-determinantes, y es este sistema el que se
afianza con la aparición de la Medicina Basada en Pruebas, es decir la
inducción probabilística.  Una teoría será mas solida cuanta más veces pueda
validarse, y por ende toda la investigación tiende a validar resultados, más
que a refutarlos como plantea Popper. En el pensamiento de Popper subyace
la idea de que si una hipótesis es cierta, entonces no habrá manera de ser
refutada. Pero olvida en esto las condiciones singulares en que cada
investigación se realiza, y la subjetividad de quien la realiza.
De esta manera el cisma se hace irreconciliable, filosofía y ciencia ya nunca
caminarán juntas pese al falsacionismo de Popper, los paradigmas de Kuhn, la
biología sistémica de Maturana, el pensamiento sistémico de Bateson, o la
epistemología de la complejidad de Edgard Morin.  Cuyo pensamiento por
fortuna ha comenzado a impregnar gran parte de la vida científica, no tanto
por sus virtudes, ya que Morin se declara incapaz de construir una
epistemología única para la ciencia, sino por las anomalías del  propio
paradigma reduccionista. Morin, Samaja, Ivan Illich, comienzan a sostener la
imposibilidad de matematizar fenómenos biológicos, y mucho menos sociales.
Ya Von Bertalanffy señala la existencia de sistemas abiertos, como los sistemas
vivientes, donde existe una tendencia hacia niveles de mayor heterogeneidad
y organización, una tendencia a la neguentropia, que es propia de los
sistemas biológicos. Y por otro lado la existencia de de los sistemas cerrados,
no vivientes, con una tendencia a la homogeneidad y la entropía (2º principio
de la ley de la termodinámica). Los sistemas abiertos no pueden ser
explicadosen términos de causalidad dado que las circunstancias iniciales no
los determinan, por tanto los grados de libertad que pueden alcanzar son
mucho mayores, concepto conocido como de equifinalidad y que Ilya
Prigogyne haría aún más conocidos años después con su teoría del caos.
Dicho en otros términos, no hay secuencia evolutiva fija para un sistema
viviente, puedendo alcanzarse puntos de desarrollos iguales a partir de
condiciones iniciales diferentes. Las secuencias evolutivas no son únicas, sino
varias posibles, y por ende escapan al determinismo de la física. Vale aclarar
aquí que en términos globales las secuencias divergentes son impredecibles,
mientras que las secuencias convergentes son altamente predecibles (35).  
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 14
Asi la visión de que el hombre no es tan racional como otros lo definen. El
hombre es un ser natural, pero a la vez cultural. Y de esta dualidad no es
excluyente. A la vez que que los principios neopositivistas de causalidad de
Bradford Hill son cuestionados profundamente desde la propia epistemología
de la complejidad.  
Con estos argumentos, la  enfermedad se constituye como categoría
argumental perteneciente al “campo científico”  y se separa, en forma
aparentemente definitiva, de la experiencia de la misma, la dolencia que
aqueja al ser humano. A partir de aquí, para el paciente, el sentirse enfermo,
comenzó a ser inexorablemente distinto de la enfermedad que el médico
diagnosticaba en un lenguaje y con un conocimiento, al que el  primero jamás
accedería. La enfermedad cumple con todos los requisitos: es evidente, se
puede clasificar, es objetiva. La dolencia esta más cerca de los sentimientos, y
no es tarea de la medicina el ocuparse de ella, ni parece ser trascendente
para la cura de las enfermedades.

La era industrial
Gran parte del pensamiento de la era industrial ya ha sido nombrado pero
bien vale separarlos y verlos desde el punto de vista de su relación con los
modelos de producción, es decir desde la Revolución Industrial, la cual
modifica drásticamente los modos
de producción que hasta
entonces se daban. El capitalismo
ha reemplazado al feudalismo. El
individuo es el eje sobre el cual las
nuevas ideas giran. La democracia
como concepto esta naciendo, y
también la idea de las nacionesestados. Es una época de grandes
recursos para la Europa
renacentista que comienza a
transformarse, pero los modelos de
producción estan lejos de
satisfacer las demandas que la
explosión demográfica, y aún las ambiciones personales requieren. La
presencia de la revolución industrial hizo que muchos quisieran comparar a
todo con máquinas y aparecieron los modelos mecanicistas de los que el
estudio de la fisiología humana está lleno. Tiempo después  la electricidad
también pudo ser puesta de ejemplo, y los modelos energéticos se pusieron de
moda (ejemplo de ello es el concepto de pulsión y libido, expuesto por S.Freud
a finales del siglo XIX). La salud es entendida básicamente como el silencio de
los órganos11
. S. Freud reconoce la importancia de la psique, y le asigna
funciones como el ello, el yo, el superyo. Su rol innegable en este campo, deja
sin embargo a los problemas psiquicos reducidos a fenómenos intrapersonales,
sin capaz de establecer el rol de la familia y la sociedad, en la cual toda
persona se encuentra inmersa, y con quienes interactúa constantemente. De
Era Industrial Era Post-Industrial
Uniformización Personalización
Especialización Generalismo
Sincronización Just -in- time
Concentración Desconcentración
Maximización Minimización
Centralización Descentralización
Jerarquía piramidal Redes  Horizontalización
Modelo Reduccionista Paradigma de la complejidad
Modelo Posibilista Modelo Probabilístico
Certezas Incertidumbres
Características de la era industrial y
tendencias de la era post-industrial
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 15
este modo también el estudio de la psique pasa a conformar una nueva
categoría en si misma, alejandola de la integridad que cuerpo, psique,
sociedad y espiritu tienen. El mismo nombre de su psicoterapia recién
inaugurada es símbolo de la época “Psicoanálisis”, es decir una mirada
analítica antes que integral de la persona. La psiquiatria y la psicología se
erigen en depositarios del saber sobre la psique, y menos de un siglo después
la tecnologia se apropia de ellas, desde las baterias de tests psicológicos,
hasta la medicación. Incluso llegando a crearse categorías nosológicas de
dudosa entidad, aparecidas en el DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales)  de neto corte positivista y reduccionista, donde es
posible encontrar categorías tales como la fobia social (algo que en otras
épocas hubiera podido ser definido como tímido), a la cual ciertamente se
puede tratar con medicamentos. La angustia se cataloga como “desórdenes
de ansiedad” y también tienen sus medicamentos, y poco importa las
condiciones de la existencia de quienes lo padecen, dado que se trata de
procesos estrictamente intrapsiquicos, y aún más, mediado por receptores y
neurotransmisores (asumiendo que son la causa y no la consecuencia de
efectos externos, cuando en realidad lo único que sabemos es que ambos
fenómenos están correlacionados y nada más), sin poder aclarar cómo se
suceden estos cambios al interactuar con otros seres humanos, y con la
sociedad que habitan. Llegando a extremos donde los ratones y su respuesta
a nuevos medicamentos, parecen explicar perfectamente a la psique
humana, aunque es dable reconocer por cierto, que en muchos casos, la
psique de algunas personas no está muy lejos de la psique de estos roedores.
Esta etapa industrial, a la cual hoy muchos países están dejando atrás, esta
caracterizada por distintos signos que le son propios, tales como la tendencia
a la uniformización, especialización, sincronización, concentración,
maximización y centralización. Todas ellas fueron definiendo el espíritu de la
época y que en gran medida aún hoy nos domina12
.
La tendencia a la uniformización se ha visto reflejada en áreas tales como la
industria, donde se establecieron normas para producir determinados
productos las cuales se siguieron, independientemente del lugar de la tierra
donde estaba el fabricante. Esto es la producción en serie, contra el trabajo
artesanal, el cual quedo limitado, en general, a bienes de carácter artístico.
Quizás, fue la aparición de la imprenta quien difundió al alfabeto, el cual por
ser algo impreso, uniforme y repetitivo, da el marco apropiado para el trabajo
en serie y en cadena. La  sociedad entera luchó por que todos sus miembros
fueran iguales, lo cual puede connotarse positivamente cuando hablamos de
democracias avanzadas que entendieron esto como un acceso igualitario a
los beneficios de vivir en sociedad, o negativamente cuando pensamos en los
intentos de los distintos modelos autoritarios que se presentaron con la
voluntad de que pueblos enteros pensaran y actuaran de una misma manera.
Étnicamente nuestro país, como los EE.UU, se enorgulleció de ser un "crisol de
razas" (o más bien de nacionalidades) ésto es, que quienes venían desde
afuera se asimilaban en una nueva cultura, a la vez que la alimentaban con
las propias y perfilan modelos de naciones-estados inclusivos hacia aquellos
que emigraban de sus países13
.
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 16
La aparición de nueva tecnología, necesidad de nuevos conocimientos y
complejización de los modelos de producción son los argumentos centrales
del proceso de especialización. Esto trajo por un lado un mayor nivel de
capacitación para una tarea específica pero también la mecanización de los
actos, con lo que en muchos casos deshumanizó a quienes trabajaban en ello.
Henry Ford y Taylor fueron los representantes de este pensamiento, y es a éste
último a quién debemos términos tales como división internacional del trabajo.
Él preconizó la necesidad de la existencia de países productores de bienes
primarios (como la Argentina, Chile y Uruguay) y la existencia de otros que
transformaran los mismos, los países industrializados.
La medicina emula estas
características y el proceso de
aparición de las especialidades
comenzó en 1892 cuando Osler
escribió en "Remarks on
Specialism" acerca de las nuevas
especialidades (aunque no
incluye entre ellas a la pediatría).
No pasan más de 7 años en que
la Escuela de Medicina de John
Hopkins tuviera a la totalidad de
sus maestros como especialistas.
Debido a la multiplicidad de
saberes, y la necesidad de jerarquizar la medicina en 1914 la Fundación
Rockefeller crea distintas Universidades, previa selección de distintas
propuestas. Tres modelos distintos compitieron en aquella época, el de
Harvard con un cariz ambientalista, la Universidad de Columbia de neto corte
sociopolitico y una propuesta de carácter biomédico presentado por la
Universidad John Hopkins. La Fundación se decidió finalmente por este ultimo
modelo en base al informe Medical Education in the United States and
Canada de Abraham Flexner, que realzaba el conocimiento experimental
basado en la investigación realizada generalmente sobre enfermedades
infecciosas, estableciendo una separación entre lo individual y lo colectivo, lo
privado y lo público, lo biológico y lo social, lo curativo y lo preventivo.
Es en esta misma época que el positivismo lógico se expresa profundamente
en Europa, a través de la escuela de Viena14
, a partir de los trabajos de Ruldolf
Carnap, aunque suele reconocerse también a Ludwig Wingestein como uno
de sus máximos exponentes, quien tomaria a la lingüística como campo de
estudio y criticaría desde allí el lenguaje formalizado de la ciencia, que
entiende como un modo de alejar a la misma del resto de la sociedad. Estos
encarnaron la visión de una ciencia aseptica y objetiva, donde la filosofia es
separada del concepto de ciencia, por su falta de demostración empírica,
reforzando el modelo reduccionista en distintas áreas del conocimiento, como
las matemáticas, la física, y también en la medicina, que se transforma de
pleno en una ciencia empírica, y positivista, alejada de la filosofia y de los
modelos psicodinámicos que Sigmund Freud proponia en la misma época. La
fragmentación de la persona ya tenia entonces su paradigma establecido, y
El Informe Flexner determina el modelo médico
actual basado en el conocimiento experimental
basado en la investigación realizada
generalmente sobre enfermedades infecciosas,
estableciendo una separación entre lo individual
y lo colectivo, lo privado y lo público, lo biológico
y lo social, lo curativo y lo preventivo. Separa a
la dolencia de la enfermedad, y sienta las bases
para el modelo biologista de la medicina. Este
modelo, financiado por la Fundación Rockefeller,
nació en la Univ. John Hopkins en 1916. En la
misma época que el positivismo lógico (Escuela
de Viena), se imponía en Europa.
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 17
los logros obtenidos en distintas áreas reforzarian esta separación entre lo
biologico, la psique, la sociedad y el pensamiento filosófico.
El proceso de especialización en la medicina se dió a partir de dos ejes
básicos, uno la fragmentación de una especialidad mayor (por ejemplo la
endocrinología como rama de la Medicina Interna), y por otro lado, la
presencia de una nueva tecnología que da lugar a la necesidad de nuevos
conocimientos y personal capacitado en el manejo de la misma (por ejemplo
los radiólogos).
La sociedad industrial se ha fijado horarios determinados, y esto es notable en
las grandes ciudades, especialmente a la hora de entrada a los trabajos y en
los horarios de salida. Este fenómeno de sincronización fue enseñado ya en la
escuela donde aún se instiste en la necesidad de llegar a horario, con la
intención de que este modelo sea repetido cuando adultos y debamos entrar
al trabajo.
Esta es la época de los "encarcelamientos masivos", la concentración. Es
notoria la necesidad de concentrar  delincuentes en las cárceles, los "locos" en
los manicomios, los enfermos en los hospitales, los militares en los cuarteles, los
alumnos en las escuelas, los obreros en las fábricas,  la gente en las grandes
ciudades, etc. También se concentró poder y así un pequeño grupo
concentró la capacidad de decisión de todos. Las estructuras jerárquicas
fueron por definición piramidales. A éste proceso Alvin Toffler lo  denomina
centralización.
También el proceso de urbanización es un modo de concentración, en este
caso de la población. Argentina tenía ya en el año 2.001 un 89,4%15
 de su
población urbana. Este proceso de urbanización se agudizó en la década del
40, cuando con la apertura de nuevas fuentes de trabajo y la esperanza de
una vida mejor la población rural emigró a las grandes ciudades y  nuestro país
entró en una etapa  de industrialización. Rusia entraría en este proceso a partir
de la Revolución de 1917, y los Estados Unidos a partir de la guerra de la
Secesión16
.
Nunca, en toda la historia de la humanidad ha vivido tanta gente en las
ciudades,  y éstas proveyeron facilidades que no existían previamente
(provisión de servicios más cercanos, mayor posibilidad de trabajo y de
negociar, mayor cercanía a centros de poder). Sin embargo hoy la ciudad
está dejando de tener todas estas bondades, y se transforman en lugares de
generación de distintos tipos de conflictos, que van desde el hacinamiento, la
violencia, el deterioro del medio ambiente, etc.
El concepto de maximización se refiere a la necesidad que tuvo esta cultura
de realizarlo todo a lo grande. Así un hospital siempre es "más y mejor" que un
Centro de Salud17
.
La guerra, como fenómeno humano, no quedó afuera de estos
modelos. La tendencia a realizar todo en serie y masivamente se
refleja incluso en el holocausto Judío en Auschwitz, el poder
atómico cayendo sobre civiles en Hiroshima, Nagasaki, la
encarcelación masiva de disidentes por parte de Stalin – la
mayoria de ellos catalogados como pacientes psiquiatricos-  y los
genocidios de la America Latina de los 7018
, y aún en los más recientes
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 18
genocidios como los de los Bosnios contra Serbios, Kosovo, y en diferentes
países de Africa,  todos ellos  ejemplos de la muerte industrializada.
En definitiva todos estos modelos de pensamiento hacen que la medicina de
nuestro siglo se caracterice por asignar una gran importancia a la
especialización, producto del pensamiento analítico. La concentración,
maximización y centralización dan lugar a que el Hospital
sea el eje de los sistemas de salud. El modelo mecanicista
abre el camino a un modelo biologista de entender la
enfermedad, y separarla de la dolencia. En este caso el
positivismo hizo estragos ya que al no poder ubicar los
sentimientos (el no poder verlos), hizo que fueran
expulsados de la medicina; y la aparición de otras ramas de la ciencia,
particularmente con Sigmund Freud comenzaron a dar cuenta de ello, pero
separando la psique del soma, ahondando aún más la separación de estos
conceptos.
La uniformización da lugar a una necesidad imperiosa de homologar nuestros
procedimientos, e intentar leer todo conocimiento haciendo abstracción del
contexto en el que es producido, o aplicado, es decir una mirada analítica
por sobre una mirada sistémica. La producción en serie es claro ejemplo de
ello. La necesidad de objetivar, incitó a desestimar lo subjetivo (quizás por su
menor capacidad de ser mensurable en los términos “aceptables” para el
modelo cientifico). Y los grandes éxitos y descubrimientos científicos hicieron
suponer que el desarrollo tecnológico y científico, por sí solos, podrían ser
capaces de enfrentar los distintos problemas a los que la humanidad se
enfrentaba (las enfermedades, las guerras, la pobreza, la ignorancia, etc.). En
1950, la Organización Mundial de la Salud (OMS), define a la salud como el
completo estado de bienestar físico, psíquico y social de un individuo, y no sólo
la ausencia de enfermedad. De esta manera se logró un importante avance
conceptual, incluyendo a otras categorías ajenas a la estricta biología. Sin
embargo no es hasta las últimas dos décadas que este postulado empieza a
encontrar su verdadera dimensión, y aún reconocer las propias limitaciones de
esta definición.
Es en este contexto que varias sociedades atraviesan su primera transición
epidemiológica. De un predominio de las enfermedades infectocontagiosas, y
de altas tasas de mortalidad infantil y natalidad, comienzan a tornarse en
prevalentes problemas crónicos como la Hipertension Arterial, la Diabetes, el
Cáncer, y aún el SIDA. A la vez que los niveles de instrucción, en especial sobre
las mujeres, influyen sobre la disminución de las tasas de natalidad, en
conjunto con nuevas concepciones culturales, la mejoria progresiva de las
condiciones de vida en comparación a períodos previos,  y la aparición de
nuevas tecnologías (vacunas, antibióticos, píldoras anticonceptivas).

La Sociedad Postindustrial
Distintos cambios están ocurriendo en esta época, la cual ha sido nominada
de diferentes maneras por distintos autores: post-industrial, post-moderna,
revolución tecnotrónica, era de la información, etc. Estamos viviendo una
época de crisis. Quien lea esto podrá darse cuenta de que desde que tiene
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 19
memoria se habla de la misma. Y esta crisis no es más que una profunda
transformación de nuestras estructuras sociales, mentales, culturales, y en
consecuencia, o como causa de éstos, un nuevo paradigma emerge. Un
refrán común afirma que “la excepción confirma la regla”, cuando en
realidad lo que la excepción no hace más que demostrar la incapacidad de
esa regla (o paradigma si se quiere) de responder a nuevos desafios y
preguntas.
El mundo está cambiando en múltiples aspectos y ejemplo de ellos se dan a
distintos niveles como:

Cambios Demográficos: Nuestras familias están cambiando. A principios de
siglo y aún hasta la década del 50, los menores de 14 años constituían el 31%
de la población, contra el 28% en 1995, y de acuerdo a las tasas de
fecundidad y mortalidad se espera que sea de un 22% en el año 202519
. Los
mayores de 60 años siguen el camino inverso, en 1950 constituían el 7%, el 10%
en la actualidad, y alcanzarán al 17% de la población en el 2025.  Entre 1950 y
1997 la población tiene en promedio 2 años más y tendrá otros 6 años más
para el siglo actual. Estos datos nos indican que viviremos en una sociedad
con muchos ancianos, pocos niños, y mucha gente viviendo sola. Los
problemas sanitarios serán mayores, la necesidad de respuesta a los ancianos
será críticas y evidentemente necesitaremos una forma diferente, como
sociedad, de tratar a los ancianos, porque, caso contrario, estaremos en
graves problemas. Las familias cada vez tienen menos miembros, se calcula
que en la Argentina que hoy tiene 2,44 hijos por familia, reducirá este número
a 2,1 hijos por familia, alrededor del año 2.02020
. Esto es el número mínimo
necesario para mantener constante el número de habitantes. La ciudad de
Buenos Aires tiene ya una tasa de fertilidad de 1,44 y su población ha
disminuido un 6,7% entre 1991 y el 2001. De la familia extensa, pasamos a la
familia nuclear de la era industrial o "segunda ola", y es probable que el
número de personas solas continúe en aumento durante los próximos años.
Esto irá conformando las familias de la tercera ola: familias unipersonales,
familias ensambladas, familias nucleares con no más de un hijo, parejas de
ancianos, y hasta quizás alguna típica familia nuclear. Por primera vez en la
historia de nuestra civilización, debido a la mayor expectativa de vida,
comienzan a co-existir hasta 4 generaciones en una familia en forma
simultánea, lo que invariablemente crea tensiones internas de las que poco se
habla.
Segunda transición Epidemiológica: como hemos expuesto en los países
industriales se dió un éxito marcado sobre las enfermedades infecciosas. Sin
embargo, hoy nuevos problemas estan modificando el perfil epidemiológico,
de modo tal que puede hablarse de una segunda transición epidemiológica.
La pandemia del SIDA, que esta disminuyendo drásticamente la expectativa
de vida en especial en Africa, los distintos grupos de Hantavirus, la creciente
resistencia a antibióticos, el resurgimiento de la Tuberculosis altamente
resistente a los quimioterápicos clásicos (relacionados o no con el HIV), la
contaminación ambiental, los accidentes de tránsito, la creciente violencia
urbana y la inseguridad (fenómenos exacerbados por drogadependencia,
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 20
síntoma de una sociedad de individuos sin proyectos, y una comunidad
carente de sueños colectivos compartidos), la anomia, la precariedad laboral,
el desempleo y el sobrempleo, la aceleración de la historia, la incapacidad de
absorver los cambios por parte de individuos y sociedades, etc. son los nuevos
protagonistas de estos cambios. La medicina preventiva es una realidad
aceptada por todos (aunque poco ejercitada), y mientras algunos países
todavía trabajan en una medicina restitutiva, otros darán grandes avances a
través de la aplicación masiva de prácticas preventivas, mientras que una
elite comienza a disfrutar de los avances de la medicina predictiva21
. Pero
surge aquí una contradicción, la medicina tal cual es hoy concebida no
puede dedicarse a la prevención, ya que si ella fuera exitosa seria el fin de la
propia industria médica. Ramón Carrillo, afirmaba que el triunfo de la medicina
se daría cuando los hospitales estuvieran vacios, pero esta visión contempla
una visión de la medicina comprometida con la salud, y no con la
enfermedad.
Cambios políticos se suceden en todo el mundo: Argentina, Brasil, Chile,
Paraguay y Uruguay intentan conformar un mercado con objetivos
económicos que será vital para el desarrollo de estas naciones, al cual se han
sumado en el año 2004 otros países como Venezuela y Bolivia. Así comenzó
Europa, y hoy la Unión Europea constituye una federación de países, no sólo
en el ámbito económico, sino también político y militar. Tras la
caída del muro de Berlín, hubo quienes proclamaron y hasta
postularon el fin de las ideologías, el fin de la historia. El neoconservadorismo se ha entusiasmado con las reformas
económicas y aún quiere profundizarlas, llegando a los
extremos de un Darwinismo social, demasiado impregnado de
ideología como para pensar que realmente éstas hallan
muerto, pese a Fukuyama. Y mientras estos bloques de unidad y cooperación
global se consolidan, paradójicamente, se exaltan al máximo los
nacionalismos y los localismos (las milicias de Michigan en los EEUU, el IRA
auténtico en Irlanda, y la ETA en España), y la necesidad de afianzar sus
propias culturas frente a la visión occidental (como lo demuestra la Jidah
Islámica, o Al Quaeda). A la vez que aparece como central lo que Huntington
denomina "la guerra de las civilizaciones" esto es el conflicto postergado entre
Occidente y el mundo Musulmán, donde más que discusiones ideológicas se
plantean cuestiones religiosas, y básicamente culturales22
. Por tanto mas
difíciles de resolver en una mesa de negociaciones. Haciendo el escenario
global más complejo, y transformando al mundo entero en posibles campos
de batalla de este conflicto postergado. Europa se vuelve discriminatoria, aún
con sus mismos habitantes, como lo demuestran los hechos de Paris en
Octubre y Diciembre de 2005, o la creciente insatisfacción social que puso en
evidencia el Huracán Katrina al destruir la ciudad de New Orleáns en
Septiembre de 2005.
Cambios tecnológicos: nuevos avances tecnológicos han ayudado a ésto, los
viajes son más rápidos y económicos, la televisión y el cable, los satélites, y por
sobre todo los ordenadores personales que se popularizaron en los últimos 25
años, han puesto en manos de individuos mayor tecnología que la que tenían
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 21
instituciones enteras, no hace más de 40 años. La red global de computadoras
(Internet), interconecta ya a más de 800 millones de personas (casi la décima
parte de la población mundial), y la información que era tan difícil de
conseguir hoy puede ser conseguida en cuestión de minutos desde los EEUU o
Francia, o donde sea. El mundo se ha hecho pequeño, estamos en una aldea
global. En este aspecto, este tipo de desarrollo tecnológico puede ser un
factor que democratice el acceso a la información ya que no será necesario
vivir en grandes ciudades para tener acceso más directo a ella. Si pensamos
como McLuhan que "el medio es el mensaje" veremos que no es lo mismo
transmitir nuestros conocimientos por vía oral, que por mensajes escritos, o a
través de los multimedias de hoy. Nuestra inteligencia los han creado, pero
ellos se encargaran también de retroalimentarnos y modificar nuestro modo
de percibir la realidad y por ende, dando espacio a nuevos paradigmas. Los
multimedias impresionan integralmente a los receptores, a través de varios de
nuestros sentidos, la información es aprehendida más directamente, más
intuitivamente, de un modo instantáneo e inmediato lo que irá moldeando la
forma de aprehender la realidad que teníamos hasta ahora. Es un momento
de medios de comunicación de síntesis contra el modelo alfabético que es en
sí mismo analítico y puede recortarse en unidades de lenguaje sin significado
(es interesante el modelo de pensamiento de culturas que escriben con
ideogramas como China o Japón, quienes tienen una visión más sistémica de
su realidad). Como contracara la red Echelon manejada por EE.UU permite
identificar comunicaciones por Internet, radiales, telefónicas, etc.  de
cualquier lugar del mundo, el Gran Hermano de George Orwell en su libro
1984, pero escrito hace más de 65 años, ya es una realidad. El mundo se hace
diverso y complejo y para ello el fundamentalismo de toda especie se hace
presente, y se hace necesario una teoria del diseño inteligente , como
eufemismo para enseñar la teoria creacionista en EE.UU., donde 22 estados de
la unión rechazan las teorias evolucionistas de Darwin. Esta diversidad se
convierte en una visión unilateral y asi las muertes de civiles en Irak, se les llama
“daños colaterales” o la versión que la CNN impone sobre esta misma guerra,
mientras que la cadena de noticias Al Jazeera no es transmitida en ningún
lugar del mundo occidental.
El valor de la información es mayor que en toda la historia anterior de la
humanidad, los factores de poder pasaron básicamente por la fuerza y
posteriormente por el dinero, pero nunca centralmente por la información. Hoy
sabemos que ésto es crítico para las naciones y para los hombres. George
Bacon (S XVII DC) afirmaba ya en su época que "saber es poder" y si ésto es
cierto, el poder no se regala y por tanto la información tampoco, ya que son
sustratos para el conocimiento. Por tanto, quienes aspiren a tener roles
protagónicos en estas nuevas instancias deberán generarse su propia
información (un país que no investigue sólo tendrá información de segunda
mano, las "sobras" de la información).
El creciente desarrollo tecnológico es amenzante para muchos, quienes al no
estar capacitados para su manejo se ven desplazados de sus puestos de
trabajo. Otros ven los beneficios de liberarse de tareas pesadas, y un modo
más eficiente de lograr sus objetivos.  El desarrollo tecnológico ha alejado a la
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 22
gente del contacto humano, que hoy comienza a reclamar una humanización
de las relaciones,  pero no en lugar de la tecnología sino en conjunto con ella.
High Tech and High Touch, alta tecnología y alto contacto (personal) dice
Naisbitt23
 para expresar este nuevo deseo.
Así como caracterizamos los valores de la era industrial vemos como los
mismos se hacen disfuncionales ante los nuevos desafíos de la era
postindustrial. La uniformizacion es hoy discutida como valor. Las minorías
rechazan cualquier tipo de asimilación, y prefieren poner énfasis en el
concepto de convivencia, donde no hay ningún tipo de pérdida de identidad
cultural por parte de éstas. Como vimos, distintas culturas exigen mayor
respeto por lo propio, ya sea esto bienes, cultura, servicios, etc. Y a nivel
individual la gente requiere no ser tratado como números de una serie y
reclaman un trato más personalizado.
El mismo concepto de estado-nación queda diluido en la afirmación de las
identidades de pueblos como los kurdos, escocia, Cataluña, Euskadi, los países
islámicos que pertenecieron a la vieja Unión Soviética (los “estanes”), etc.
El concepto de especialización indiscriminada está siendo discutido desde
distintos campos. En el campo de la industria el Toyotismo es un ejemplo de lo
disfuncional que puede ser en algunos casos los principios Fordistas24
. Desde
principios de los 50 a partir de trabajos de Taiichi Ohno, por entonces
empleado de la empresa Toyota, comenzó un proceso de desespecialización
y polivalencia obrera con el objetivo de optimizar la producción de sus
fábricas. Esto trajo mucha oposición de los sindicatos quienes vieron ese
movimiento como un ataque a sus oficios especializados y como factor que
disminuía el poder de negociación que éste les autorizaba. El hecho es que,  la
polivalencia permitió aumentar los rendimientos de la empresa en función de
que no dependían de la falta de una persona, lo cual podía detener el
proceso de producción. De esta
manera, si todos conocen el proceso
en su totalidad podían suplir esta falta.
Por otro lado, la satisfacción de los
obreros fue mayor, y también menor el
número de ausentismos, ya que les
permitió sentirse más identificados con
lo que estaban produciendo, no ser un
simple engranaje de una máquina, y
por tanto de dar un sentido mas
integral a su tarea. La polivalencia en
todo caso implica una mayor
capacitación del personal, una jerarquización de las personas, cualquiera sea
la tarea que desarrolle, y por supuesto, no excluye que existe un grupo que
tiene un nivel mayor de especialización en un área determinada. Esto es válido
también dentro de la biología, si bien los seres humanos hemos desarrollado
órganos y células con características particulares, en cada una de ellas está
presente todo el código genético, aunque sólo se expresa una parte del
mismo. A nivel social la variabilidad genética es fundamental, y por ende la
endogamia atenta contra la misma, ya que da lugar a una mayor
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 23
probabilidad de aparición de genes recesivos portadores de enfermedades
genéticas. Este bien pudiera ser el fundamento del porque las religiones
prohibieron, quien sabe a partir de que conocimientos, el incesto. Y es
justamente la prohibición del incesto, a decir de Levy Strauss el que permitió el
paso de nuestra especie, de la naturaleza a la cultura. No muy diferente a lo
que en forma cuasi metafórica escribió S.Freud en relación al complejo de
Edipo.  Con lo que vemos que al fragmentarse la ciencia, cada una puede
expresar un mismo concepto desde su propia visión, aún cuando puedan
rastrearse dentro de cada uno de ellos rasgos comunes que en éste caso
proviene ya desde mucho antes de lo que conocemos como historia, y que no
tiene otro objetivo que el del resto de las especies: la propia supervivencia de
la especie. Rasgo que diferentes culturas parecen desoir al separar la
naturaleza de la cultura, y en este caso de las ideologías, mostrando en las
guerras el peor ejemplo de mantener la especie. Pese a las teorías
Malthusianas que no pueden considerarse leyes universales desde el momento
en que paises como Argentina ni su población crece geométricamente, ni su
alimentación tampoco, por el contrario, pese a la existencia de desnutrición
en el país, se trata de un país capaz de alimentar a 10 veces su población,
mostrando que también en la economía no sólo se trata de escasez de
recursos, sino también de la distribución de los mismos. Esta distribución puede
valorarse no por el PBI, sino a través del Indice de Ginis, el cual muestra que los
paises con mayor equidad en la distribución de los ingresos, son los que tienen
mejores indicadores sanitarios.
El concepto de centralización también es actualmente discutido.  El gran
tamaño de las instituciones hace que éstas sean muy difíciles de gerenciar, las
responsabilidades se diluyen (la organización, un ente abstracto es
responsable), y la personalización desaparece. Actualmente vivimos un
proceso donde "lo pequeño es hermoso" y se piensa en pequeñas instituciones
como más fáciles de conducir y con mayor flexibilidad al cambio y con
capacidad de respuesta incrementada (proceso de descentralización). En el
ámbito político este concepto es la base de la descentralización de
actividades hacia los municipios (aunque no siempre con el presupuesto
adecuado), como modo de que las comunidades implicadas se encuentren
más cerca de los decisores de políticas. Los grandes núcleos urbanos, con
todos sus beneficios hoy se ven como enemigos potenciales de la gente.
Violencia, saturación de los servicios sanitarios, alta contaminación ambiental,
problemas de tránsito, etc. Mucha gente, en especial los de muy alto poder
adquisitivo, los están abandonando, para vivir en zonas cercanas donde
pueden encontrarse con todas las comodidades y ninguna de las desventajas
(ya que no hay ruido, los barrios están vigilados, y los servicios sanitarios están
en excedente), yendo a trabajar al centro de la ciudad, hasta que los
avances tecnológicos les permitan poder hacerlo desde sus casas. Incluso  los
modos de hacer la guerra estan cambiando, por primera vez vimos una guerra
por TV en tiempo real (Guerra del Golfo –1990- , Operación Zorro del Desierto –
1998-, Fuerza aliada –1999- por CNN y la invasión a Iraq en Marzo de 2003),
donde la tecnología permitió que no fuera necesario el contacto físico entre
dos fuerzas y que la muerte sola llegara a través de misiles, previamente
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 24
programados, sólo a los blancos elegidos (la muerte personalizada)25
. Una
muestra más de las nuevas tendencias, pese a los “efectos colaterales”,
donde sospechosamente siempre mueren más civiles que militares.
Concentración, maximización y centralización han llegado a sus límites
prácticos. En los hechos no es sino hasta esta época que podemos concebir
alternativas distintas para atender la salud de la gente. Antes no podíamos
imaginar que en lugar de concentrar gente en los hospitales, muchos de ellos
(terminales o no) podían estar en su casa, en un ambiente más cómodo y al
cuidado de sus familiares, bajo una supervisión oportuna del médico. Que el
hospital no es el único lugar que puede proveer salud y que es necesario
descentralizar ésto en pequeñas unidades de atención primaria tampoco
pudo ser pensado hasta estos días. Esto no implica que quienes hicieron ésto
estaban equivocados, simplemente que no se correspondía con los
paradigmas de la época. Ejemplo de ellos es Ramón Carrillo quién fue Ministro
de Salud entre 1946 y 1954, fue quizás quién tuvo la oportunidad de crear la
mayor cantidad de hospitales que fueron hechos en momento alguno de la
historia Argentina. Pero no inauguró prácticamente ningún centro de atención
primaria. No porque no quisiera, sino simplemente porque en su época todos
pensaban que el modelo hospitalario era la respuesta. Vale aclarar que R.
Carrillo tambien sostenia, en otras palabras, que el éxito de una política de
salud se reflejaba en la desaparición de estos templos de la enfermedad,
introduciendo por primera vez el concepto de prevención y conocimiento de
la presencia de otros factores influyentes en el proceso de salud-enfermedad.
Ciertamente Carrillo no podía ser entendido en su época, ya que muchas de
sus ideas aún hoy son controvertidas, por parte de aquellos donde la
enfermedad, más que la salud, sigue siendo el eje de su actividad.

La salud y la enfermedad
El paradigma científico Biomédico, todavía predominante, centra en
determinantes orgánicos (mecánicos, fisiopatológicos o clínicos) la causa o
causas de enfermedad, atribuyéndole a algunos fenómenos sociales el rol de
componentes facilitadores directos o  indirectos. Las categorías psicológicas o
sociales son coadyuvantes en este proceso, y por tanto de orden secundario
en la práctica médica.
Pese a que la definición de salud de la OMS amplía nuestro marco de
entendimiento del proceso a otras categorías que se suman a lo biológico,
esta definición trasunta algunas deficiencias. En primer lugar habla de
bienestar, cuyos atributos: “estar bien”, “sentirse bien”, dejan al término
reducido a una tautología que poco ayuda a entender el fenómeno.
Sinónimos como adaptación, madurez o equilibrio terminan por otorgarle a la
definición un carácter estático, de lo que justamente este proceso esta lejos
de ubicarse. La adaptación por si misma no puede equivaler a salud, por el
contrario, no es más que una forma clara de enfermedad. Esto es evidente en
todos los niveles.  En el orgánico lo que observamos es una tendencia
constante del organismo a mantenerse en homeostasis, frente a los constantes
y normales desequilibrios que se suceden a cada segundo. No habría de este
modo prácticamente más que instantes de salud. En el campo psicológico o
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 25
social la adaptación podría verse más como sinónimo de sometimiento, o
entrega. La salud está más vinculada a lo dinámico, a procesos que permiten
dar al hombre la mayor capacidad para enfrentarse, y solucionar las distintas
tareas en las que se involucra. La salud no es la ausencia de conflictos, sino la
posibilidad de poder enfrentarlos, afrontarlos  y resolverlos.
La enfermedad, entendida como unicausal, aparece a partir de esta
definición como multicausal, sin embargo esta multicausalidad, con o sin
jerarquizaciones, pasa a ser una cadena de circunstancias en serie, que no
son más que variantes de un mismo concepto unicausal. La enfermedad debe
ser entendida estructuralmente, al igual que la salud, como fenómenos
multifactoriales interactuando en donde confluyen variables como persona-
familia-comunidad, espacio, tiempo, entornos culturales y naturales,
genómica, etc. Múltiples determinantes definen la circunstancia en las que un
hombre o una sociedad van a encontrarse. Esta red de determinantes puede
ser aislada, pero tan sólo con fines explicativos, pero no pueden separarse
cuando hablamos de los sujetos en concreto. Esto implica que no sólo alcanza
con entender la etiología y la patogenia, sino también el por qué en este
momento y en este lugar, el “para qué”, es decir una mirada teleológica,
superadora de las que se nos ha enseñado. El proceso salud-enfermedad es
un concepto histórico y multideterminado, que forma parte de una estructura
en constante movimiento. El Proceso Salud-Enfermedad nos permite observar
también que, aunque las enfermedades que se den en determinado lugar y
tiempo ya hayan sido descriptas, lo hacen siempre expresándose, en términos
epidemiológicos, de acuerdo a un patrón singular cuyas claves de
comprensión pueden ser encontradas en el momento histórico en el que se
dan. Así, la situación social, los medios de producción y reproducción social,
las ideologías dominantes no son algo ajeno al proceso en estudio, sino parte
esencial del mismo. De manera tal que con contadas excepciones, nos
encontramos ante una miríada de constructos, asentados en un paradigma
biologicista. Constructos que pueden inventar enfermedades, rotular
pacientes, o exacerbar factores de riesgo más allá de imaginable.
Y mientras de esto se llenan las revistas médicas es poco lo que sabemos de lo
que es una persona normal. Salvo que nos hayamos especializado o estudiado
al respecto, temas como la nutrición o sexología son tan ajenos al
conocimiento médico, como lo son al de cualquier lego, sólo que cómo
médicos nos asiste una “inmunidad social”, que nos sigue realzando por ser
aún los curanderos de las tribus.

Anomalías del paradigma biomédico.
Creemos, al igual que McWinney, que el actual paradigma no está en
condiciones de responder a varios interrogantes que se nos plantean, y que
por estar nuestra práctica basada en el primer nivel de atención se nos hacen
mas evidentes que a otras especialidades. Veamos algunas de ellas.  
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 26

Anomalía de que la medicina
cura. Es doctrina aceptada por
los médicos, y por la mayoria de
la sociedad, que la única
posibilidad de mejorar la salud de
la gente es a través de la
medicina. Esto a la luz de los
conocimientos actuales no es
necesariamente cierto. Ejemplo
de ello es la letalidad por
tuberculosis en Inglaterra, que ya
desde 1840 (mucho antes de la
aparición de los quimioterápicos)
había disminuído a niveles ínfimos
a mediados del siglo XX (cuando recién aparecian los primeros
quiomioterápicos y la inmunización por BCG). En este caso, las condiciones
sociales fueron más fuertes que la medicina en proveer salud. Existen
predictores más fuertes acerca de las posibilidades de curar o enfermar, que
la presencia de un médico, o no. El soporte social y familiar lo han demostrado
en múltiples trabajos científicos. El agua potable, la jornada laboral de 8 horas,
la dignidad en el trabajo, la educación, una vivienda digna, y un entorno
favorable se han mostrado como claros predictores de mejoras en la salud,
pero por sobre todo ello la pobreza, las guerras, y la falta de proyectos de vida
–ya sean indivuales o colectivos- en sus múltiples manifestaciones, son las más
relevantes amenazas contra la salud de las personas.  Esto aún es difícil de
aceptar para muchos médicos. Sin embargo, corrientes como la Medicina
Social en la América Latina, han puesto claramente  en evidencia estos
fenómenos. En este sentido los factores determinantes de la Salud expresados
por Marc Lalonde, aparecen como mas relevantes en la explicación de los
límites que los sistemas de salud tienen frente a si, y las críticas de Carol Buck
que ponen en relevancia la importancia de los determinantes sociales donde
en algunos sectores mas que hábitos de vida existen destinos de vida, no son
menores, y lo complementan.
Anomalía de la enfermedad. La enfermedad es una entidad definida,
independiente del individuo que habrá de padecerla, por tanto existen dos
problemas. Su etiología, y su expresión. Si se piensa en la monocausalidad,  la
sola presencia de este agente en un grupo determinado haría que la
enfermedad hubiera de expresarse en todos los individuos, sin embargo, eso
no es así. Incluso ante agentes infecciosos específicos los organismos no
siempre enferman. Existen otros factores, como hemos detallado al definir
nuestro concepto de salud y enfermedad, que se ponen en juego, y ello es
cada vez más evidente. Al expresarse la enfermedad no siempre adopta las
mismas características, de hecho las formas típicas de una enfermedad a
veces son las más raras, y las formas atípicas terminan uniformemente
distribuídas, de modo tal que es difícil preveer cual sera la expresión final de un
agente etiológico conocido. La estructura que define el proceso saludAnomalías del Paradigma Biomédico
! Anomalías de la medicina cura.
! Anomalía de la enfermedad
! Anomalía de la separación mente-cuerpofamilia-sociedad
! Anomalía de la separación dolenciaenfermedad.
! Anomalía del efecto placebo
! Anomalía de la objetividad
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 27
enfermedad es la determinante de su aparición, o no, y de la forma final con
la que habrá de expresarse. Por tanto la etiología, la susceptibilidad, el entorno
constituyen un eje ineludible en una nueva concepción de la enfermedad. Se
asigna a la enfermedad una presencia ontológica per se, ignorando que
muchas de ellas no son más que construcciones sobre un conjunto de
situaciones que aparentan ser más frecuentes que otras. Dicho de otro modo,
las enfermedades no dejan de ser un conjunto de fenómenos no
necesariamente probabilísticos, ya que no siempre se dan de igual manera, y
pueden explicarse mejor a partir de la teoria del caos, en donde incluso la
probabilidad de un evento estudiado globalmente, no necesariamente
responde de igual manera en su comportamiento individual,  que por las
teorias deterministas aún hoy hegemónicas. Por otro lado, condiciones
fisiopatológicas como el aumento de la tensión arterial o la
hipercolesterolemia son tratadas como enfermedades cuando en realidad no
dejan de ser variables que aumentan el riesgo de padecer otras
consecuencias mayores, y por tanto en muchos casos se sobrestima su
presencia, de tal manera que el medicamento más vendido del mundo es la
atorvastatina (un hipolipemiante), aún reconociendo que sólo un 50% de los
Infartos de Miocardio se dan con niveles de colesterol normal.  De esta manera
la sociedad se medicaliza al aceptar como ciertos lo que los médicos dicen. Y
de esta manera el sólo hecho de que los niveles para definir a una persona
con colesterol elevado o un hipertenso, hayan variado en la última década,
con el consiguiente aumento de la cantidad de personas que son
“necesarias” tratar. Olvidamos que si clasificamos las enfermedades en forma
histórica nos encontramos con 4 tipos de enfermedades:
Esto implica que no todas las
enfermedades han tenido igual
peso en cada época, la peste
que asoló a Europa en la edad
media, ya no lo hace, e incluso
tampoco aparece en Buenos
Aires, donde se calcula que hay 7
ratas por habitante. El SIDA, y otro
tipo de enfermedades se
desconoce si son productos de la
carrera armamentista o producto
de cambios ambientales. La
versión oficial sobre el SIDA afirma
que este virus conocido como
HTLV I, se encuentra presente en el mono verde de África, en particular en la
región centro-oriental, y que por alguna razón sufrio mutaciones  y se transmitió
a humanos, esta posibilidad pudiera deberse a las guerras tribales y la
deforestación en esa zona de África, donde hasta un 50% de la población
está infectada. La histeria que describió Freud y que puede verse en distintos
cuadros de fines del siglo XVIII, difícilmente se pueda ver hoy, ya que la
sociedad Victoriana donde se desarrolló, hoy ya no existe. La demencia a la
cual nuestra sociedad historicamente habia asociado a arterioesclerosis
Clasificación de las Enfermedades
! Las constantes: Diabetes Mellitus, gota,
cáncer.
! Variables: sífilis, lepra y tuberculosis.
! Históricas: coreomanía, sudor anglucis,
viruela.
! Nuevas: SIDA, síndrome del shock
tóxico, enf. De los legionarios, fiebre
hemorragica por hanta virus, etc.
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 28
cerebral, hoy es adjudicada al mal de Alzheimer (pese a que este es
responsable de tan sólo el 50% de las demencias), y algunos cuadros clinicos
que sufrieron poblaciones enteras en la edad media, en donde una gran
cantidad de personas eran victimas de un fenómeno que los llevaba a bailar
dias enteros y terminaban muriendo por hambre y cansancio, fenómeno que
nunca pudo ser explicado, ni visto en otro momento de la historia. Vivimos en
un mundo de construcciones, pero aún creemos que las enfermedades tienen
vida per se, y olvidan que incluso el sarampión que hoy vemos difiere bastante
del que se veia hace 20 años, o el que describen los libros de hace 50 años. Es
decir que esta falacia ontológica en realidad debe entenderse sólo como
construcciones que nos permiten operar mejor con la realidad, pero no son
más que expresiones probabilísticas más frecuentes que otras, y que su
presencia, salvo excepciones, se basa en cuestiones culturales, históricas y
sociales, y por lo tanto asi deben leerse. Quienes hoy se estén recibiendo de
médicos probablemente no vean muchos tipos de enfermedades que hoy
vemos, asi como nosotros hemos visto desaparecer y aparecer otras nuevas. Y
para complejizar la situación distintos problemas pueden ser considerados
como enfermedades, vicios o productos del pecado. Ejemplo de ello es el
tabaquismo, el alcoholismo y el mismo SIDA, que durante el inicio de la
epidemia en EE.UU. no recibia fondos para su tratamiento dado que el
gobierno Federal consideraba a esto productos del pecado por consumir
heroína o ser homosexual, situación que se revirtió con el creciente número de
pacientes hemofílicos heterosexuales que demitificaron este concepto. Es
curioso el hecho que en la antigua Grecia las enfermedades se separaban
entre aquellas “que se pueden curar”, de las “que no se pueden curar”.26

No menos trascendente es la gran confusión que existe al definir lo que es una
enfermedad, un factor de riesgo, un habito, un vicio o un pecado. Fenómeno
frecuente sobretodo en los problemas que tienen un gran componente
psicosocial.
Anomalía de la separación mente-cuerpo-familia-sociedad.. Esta separación
que tiene antecedentes ya en la vieja Grecia supone que es posible seguir
trabajando sobre este supuesto. A modo de restitución, se habla de
enfermedades psicosomáticas, donde se incluye a un grupo de entidades en
donde los factores psicológicos parecen tener un rol predominante en la
etiología, y los orgánicos en la patogenia. Lo psicológico no tiene entidad en
la medicina, no se puede tocar, y nuestros pacientes vivencian la expresión "es
psicológico", como muestra de que no tiene nada, al menos verificable. Es
necesario que ese algo pueda verse para que exista, para que tome entidad.
Se ha intentado incluso categorizar distintos tipos de personalidades y
asociarlos con patologías. Está demostrado que la falta de soporte social,
familiar y los factores estresantes, se asocian con mayor morbimortalidad para
todas las enfermedades, y no solamente las "psicosomáticas". Cassel, citado
por McWinney, ha demostrado que:
1) los factores sociales aumentan o disminuyen la susceptibilidad a
padecer enfermedades en general, no a padecer una determinada
enfermedad específica;
2) los mecanismos involucrados son de naturaleza general;  
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 29
3) el soporte social amortigua los efectos de los factores estresantes.
El estímulo social actúa en virtud de su significado simbólico, por tanto su
capacidad patógena es de un orden distinto a, por ejemplo, los agentes
infecciosos. Los factores psicosociales pueden afectar la vulnerabilidad, así
como aumentar la resistencia a enfermedades. El apoyo social permite
aumentar la resistencia psicológica a factores estresantes, los cuales se
evidencian en mayor medida cuando mas grandes son estos últimos, aunque
esto puede verse atenuado según la clase social a la que el individuo
pertenezca.
Los conocimientos biológicos de hoy permiten entender algunas cuestiones de
cómo interactúan los fenómenos sociales, impresionando nuestros sentidos
(visión, auditivos), y de este modo modulando la secreción de
neurotransmisores en el sistema nervioso central. El eje hipotálamo-hipofisario
aparece en este modelo como central en la coordinación de los sistemas
nervioso, inmunológico, cardiovascular, endocrino, así como sustrato biológico
de las sensaciones. Si estas modificaciones orgánicas son causa o
consecuencia de las variaciones tímicas corresponde a una discusión
bizantina. Lo que creemos es que ya no está en discusión es que estos hechos
concurren temporalmente, mas allá de nuestras posturas, o prejucios,
ideológicos. El 60% de los suicidios son causados por depresión, y para ello se
postulan teorias aminérgicas o serotoninérgicas de su origen. La presencia del
DSM III, y ahora el DSM IV dio entidad a circunstancias aún normales en
personas. La vieja clasificación de depresión endógena y reactiva fue
reemplazada por depresión mayor o menor, y la escala de Hamilton que se
usa para “diagnosticar”, ignora las causas psicosociales que influyen en este
fenómeno. De modo que no puede explicar algo tan obvio como que en
Marzo de 2006 el número de veteranos de guerra que se suicidaron desde la
guerra de Malvinas superó al número de muertos “en combate” en la misma
guerra del Atlántico Sur. Y pese a que el incremento de antidepresivos
prácticamente se duplica desde hace 15 años, el número de suicidios parece
no tener ninguna correlación con los mismos. Es más, los Inhibidores de la
Recaptación de Serotonina, a excepción de la Fluoxetina, están prohibidos en
menores de 18 años porque supuestamente aumentarían el riesgo de ideas
suicidias. Con lo cual nos encontramos que uno de los criterios diagnósticos de
la depresión, también forma parte de los efectos adversos de su tratamiento.
Más aún ningun antidepresivo ha logrado una eficacia mayor de un 50%, a
excepción de la hierba de St. Wort, que ha mostrado ser más efectiva que los
tratamientos tradicionales.
El rol de la familia,  en este proceso está más que probado. Es en ella donde
confluyen individuo y sociedad, y se expresan con mayor magnitud e impacto
los determinantes de la salud.
Anomalía de la separación entre dolencia y enfermedad. La enfermedad ha
sido separada de la dolencia, este último término es casi ausente en el
lenguaje de los médicos de habla hispana. En inglés los términos “disease”
(enfermedad) e “illness” (dolencia) permiten identificar más claramente. El
sentido de trascendencia inherente al ser humano está por fuera del campo
de la medicina, cuando en realidad es quizás el motivo de las mayores
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 30
problemas de salud de nuestros pacientes (la tristeza, la soledad, la angustia
existencial, la falta de pertenencia, la anomia, el sentimiento de degradación
que se dá en aquellos excluidos del mercado laboral, la falta de proyectos en
adolescentes, etc.). La mayoría de los pacientes atendidos en un consultorio
de atención primaria no puede ser asignados a una entidad nosológica
definida. Los motivos de consulta más frecuentes son signos o síntomas mal
definidos, o bien definidos pero que no alcanzan a integrar un conjunto
sindromático que permita categorizarlo en las unidades que conocemos
(enfermedades). Gran parte de los pacientes son tratados de modo
sintomático, o el paso de los días da lugar a remisiones espontáneas de los
problemas. No poder nombrar las cosas es un problema. Es necesario que
todo tenga un nombre, para que tenga entidad, y esto en la práctica de un
médico de atención primaria no siempre es posible. Y en un acto de audacia
muchos médicos catalogan a un paciente con dolor de cabeza como
“cefalea”, y la pirosis como “gastritis”, lo que no son más que tautologias para
esconder nuestra ignorancia, la misma que ejercemos cada vez que no
sabemos que tiene nuestro paciente y acusamos al hígado o a un virus. Hasta
un 60% de los motivos de consulta pueden ser catalogados como inespecíficos
en Centros de Atención Primaria. Es evidente entonces que la gente no lee
libros de medicina y se resisten a consultar con las  caracteristicas típicas de
aquellas entidades nosológicas que nos fueron enseñadas en nuestras
Escuelas de Medicina.
Anomalía del efecto placebo. Existe una respuesta promedio de hasta un 35%
para sustancias sin principios farmacológico activo. Este valor puede ser
extendido a terapéuticas en general, incluyendo los farmacológicos. Esta
respuesta biológica al significado simbólico de la terapeutica parece ser algo
más que un detalle técnico de los diseños de los ensayos clínicos. Está
claramente demostrado que la efectividad del placebo no sólo aparece en
problemas subjetivos, sino también en procesos mensurables y por tanto
"objetivos"; no siempre ejercen su efecto en forma benéfica, a veces lo hacen
provocando malestar: efecto nocebo; el nivel medio de respuestas es
independiente de la personalidad de los individuos, la respuesta se distribuye
homogéneamente en toda la población; esta media del 35% varía entre un 10
a un 90% cuya variación podría asociarse al nivel de significación que cada
cultura le asigne a la terapia propuesta. Por tanto los ensayos terapéuticos no
sólo debieran realizarse contra placebos, sino también contra grupos control,
no sometidos a ninguna intervención farmacológica y que muestren por tanto
la evolución natural de la enfermedad en ese lugar y tiempo específico.
Aunque muchos de estos estudios no pueden realizarse por cuestiones
bioéticas. Brody ha demostrado que el "modelo del significado"es el que mejor
explica este efecto, el mismo puede resumirse en que el efecto benéfico
aumenta en función de que se le brinde al paciente una explicación
coherente con su visión del mundo,  que con el fin de apoyar al paciente se
ofrece un grupo de individuos legitimados socialmente que asumen las
funciones de cuidado de la salud y que la intervención curativa lleva a la
adquisición por parte del paciente de una sensación de dominio y control
sobre la dolencia y la enfermedad. La complejidad de este fenómeno es tal,
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 31
que en el año 2006 fue aprobada una vacuna para prevenir la diarrea por
rotavirus, lo notable del caso es que uno de los efectos adversos mas temidos
de la vacuna es la invaginación intestinal, la cual sin duda se dio en la rama
de quienes recibían el medicamento, pero también en la rama de quienes
recibían el placebo. Explicaciones? Ninguna.
Anomalía de la objetividad. El mismo cuerpo de conocimientos sobre el que
esta fundada la medicina moderna esta siendo puesto en duda. En 1992,
desde la Universidad de McMaster (Canadá), un grupo de investigadores
comenzaron un proceso de indagación acerca de la evidencia que sostiene
a cada una de las acciones que los médicos realizamos. Los resultados
mostraron que casi un 80% de nuestra praxis esta fundada en aspectos
culturales, aprendidos a través de transmisión oral, o bien a través de estudios
que no son capaces de mostrar en forma consistente lo que quieren
demostrar. Esto dió lugar a una corriente conocida como Medicina Basada en
la Evidencia, en la que se intenta restaurar el carácter fundamental que
debieran utilizarse a la hora de realizar una actividad médica. No es
redundante decir que la lectura es: que gran parte de la literatura médica
existente, y en la que se funda nuestra práctica, no soporta la rigurosidad del
método científico para demostrar evidencias claras de causalidad o de
efectos (por ejemplo disminuición de la morbimortalidad). En otras palabras: la
medicina de hoy se compone más de opiniones que de evidencias. Y se
propone: una vuelta a la ciencia. Este hecho, de por sí crítico y valorable, para
resultar útil a las necesidades de la gente debiera tomar en cuenta también
algunas limitaciones ante las que se encuentra hoy el método científico: la
gran tendencia de los investigadores a trabajar retrospectivamente, los sesgos
del tamaño muestral (que están más relacionados con el presupuesto del
ensayo, que sobre las complejas ecuaciones para calcular el tamaño del
mismo), los sesgos de gravedad en la que la mayor parte de los trabajos son
realizados sobre pacientes internados, o en grave estado, y se terminan
realizando inferencias sobre nuestros pacientes del primer nivel de atención,
que en general están sanos, o padecen formas iniciales de las patologías
estudiadas, el sesgo de publicación que ejercen las revistas publicando
principalmente aquellos estudios que muestran diferencias, olvidando que
todos los estudios son necesarios, al menos para no repetirlos. El rigor arbitrario
de los análisis de significación que al valorar lo anormal de lo normal, ponen
hitos como p<0.05 o p<0,001, que de este modo no hacen mas que evidenciar
que es una decisión arbitraria, y de carácter estrictamente metodológico, y da
lugar a conclusiones como que tal o cual tratamiento es útil o no, y el hecho
que toda vez que aumente el tamaño de la muestra cualquier cosa es
plausible de ser significativa en términos estadísticos, motivo por el que se usan
los intervalos de confianza.  Es justamente en este tipo de arbitrariedades
donde la objetividad de la ciencia toca los límites de la subjetividad. La
excesiva cantidad de trabajos basados en la patología, patogenia o
fisiopatología, etiología, da un halo de objetividad y seriedad que tiene mas
en cuenta una medicina orientada a la enfermedad que a responder con
conocimientos que tengan un verdadero impacto sobre la gente. La sola
decisión de qué se estudia y qué no: y que en general terminan siendo
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 32
estudiados aquellos casos más complejos, pero menos frecuentes (cómo
estudiar veterinaria en un zoo, donde sólo veremos especies exóticas que no
se corresponden con las que veremos en nuestra práctica diaria). En definitiva:
múltiples decisiones tomadas a la hora de realizar estudios científicos, que
metodológicamente (los menos) pueden ser correctos, pero dentro de los
cuales subyace una arbitrariedad, es decir actos subjetivos, que son
enmascarados con métodos complejos (xe. Análisis multivariados). La ciencia
puede querer ser objetiva, pero múltiples circunstancias hacen que la
subjetividad la impregne. Esto no es malo en sí mismo, simplemente es lo que
tenemos. Lo que no es correcto es creer que la ciencia es absolutamente
objetiva, y por tanto digna de ser deificada. En este sentido, no pocos han
abandonado las religiones clásicas para adoptar a la ciencia como religión, y
la ejercen como tal: con una profunda fe en los métodos (ritos), más que en la
lógica que debiera impregnar a un buen diseño, y en el objetivo que no
debiera ser otro que buscar la verdad para mejorar la vida de las personas, y
no tan sólo la de los investigadores. Y aún aquellos que son expertos en
metodología de la investigación, se ocupan justamente de eso….del método,
y no del objeto de investigación, que en el caso de la medicina es justamente
una persona. De igual manera el Complejo Médico Industrial destina ingentes
recursos para enfermedades que ya tienen tratamiento o enfermedades raras,
creando lo que se llama drogas huérfanas (probablemente anden buscando
una enfermedad que las adopte), y disminuyendo el número de
investigaciones y recursos para atacar enfermedades tan comunes como la
malaria o el Chagas.  Pero retomando el punto de corte de los ensayos
clínicos, vemos como aceptamos errores de un 1% o un 5%, algo insólito
tratándose de seres humanos, que pasaría si adoptaramos el mismo criterio de
aceptar este porcentaje de errores en la aviación? Parece ser que los aviones,
al menos en esta época, son mas valiosos que los propios seres humanos. De
igual manera que aceptamos riesgos quirúrgicos en operaciones no
necesarias, que exceden este porcentaje. Es notable que el famoso error
médico, lleve un párrafo en dónde defiende la posición de que errar es
humano. Lo cual es cierto, pero parece que no es aplicable a la fabricación
de autos, aviones, armas, e incluso juguetes, que tienen severos controles de
calidad en paises del primer mundo.
Anomalia en los diseños de estudios: los Ensayos Clinicos controlados como
veremos mas adelante son hoy la panacea de la investigación científica, pero
cuanto más controlado y mejor diseñado esté el estudio, mayor validez interna
tendrá, y se parecerá mucho más a un experimento, por lo que todo lo que
gana en validez interna, lo pierde en validez externa.
Pese a esto los estudios analíticos son considerados superiores a los estudios
observacionales, y aún antagónicos, lo que resulta ilógico ya que lo contrario
al análisis es la síntesis, y en ese caso un metananalisis no deja de ser una
síntesis de multiples estudios donde su eslabón más débil está determinado por
el más pobre de los trabajos que hayan sido incluidos. Y la observación
adquiere asi una relevancia fundamental, ya que si está bien diseñada nos
puede dar más datos sobre la realidad que lo que un ensayo clínico
Aleatorizado a doble ciego puede otorgarnos.  
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 33

Crisis y un nuevo modelo.
Existen opiniones diversas del por qué del auge de la medicina familiar en esta
época. Se tiende a adjudicar al mismo a cuestiones inmediatas tales como
una necesidad de humanizar la medicina, o la necesidad de brindar un
modelo que abarque lo biopsicosocial, o bien como una forma de gerenciar
mejor los recursos. Estas razones pueden ser ciertas, como también lo es que
para saldar estos déficits, no es necesaria la aparición de una nueva
especialidad. Alcanzaría simplemente con mejorar las especialidades que ya
existen y brindarles mayores
recursos cognitivos y actitudinales.
Creemos, que aún siendo ciertas
estas tres razones la Atención
Primaria no aparece sólo por esto, sino por cuestiones más profundas tales
como que: el actual paradigma médico  ya no responde a las necesidades
de la gente, y por tanto se impone otro modelo, coherente con los cambios
globales que se estan dando, y la Medicina Familiar es capaz de dar esta
respuesta.
Crisis es cambio (o a la inversa, no es relevante), y es signo a la vez de peligro y
oportunidad. Lo importante es ver que todos los cambios a los que hicimos
referencia hacen necesarias nuevas respuestas. Estas nuevas respuestas son:
Al modelo biomédico reduccionista, la respuesta de un modelo biopsicosocial,
a partir de una atención integrada (donde lo biológico y lo social, o lo
psicológico y lo espiritual adquieren todos la misma dimensión a la hora de
que los médicos enfrentemos el problema), es comenzar a dar cuenta no sólo
de la enfermedad, sino también de las dolencias. Es trabajar sobre un nuevo
paradigma donde el todo es más que la suma de las partes, y donde no es
posible, sino tan sólo por motivos pedagógicos, separar la mente del cuerpo,
lo social de la mente, nosotros de la sociedad, la sociedad de la naturaleza,
etc.
Al modelo de división del trabajo permitirle un nuevo modelo de atención
integral, donde la prevención primaria, secundaria y terciaria, son parte
esencial de las responsabilidades de este nuevo médico. Que sea capaz de
brindar atención sin diferencia de sexo, edad, o problemas. Sabiendo que el
80 a 90% de los problemas de salud de una  comunidad son siempre
contenidos por no más de 36 problemas de salud, y que por tanto es necesario
tener especialistas en esos problemas y en la gente que padece esos
problemas. La Academia Americana de Médicos de Familia bien lo define
cuando le dice a la gente: ”somos especialistas en Usted”, es decir una
especialidad “especialista en personas”.
Un médico que sea capaz de complementar el pensamiento analítico con un
pensamiento de síntesis. Que reconozca que la incertidumbre es parte de la
vida cotidiana, y pueda operar con ella. Que sepa buscar las mejores
preguntas más que tener algunas pocas respuestas. Esto será importante ya
que este médico habrá de convivir con un mundo saturado de información, y
la capacidad de discriminar adecuadamente la información útil y relevante
será mandatorio. Para ello, deberá apoyarse en instrumentos tales como la
No hay enfermedades, sino enfermos.
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 34
medicina basada en pruebas, a la vez que no dejarse caer en el
postpositivismo y las limitaciones que este instrumento trae aparejado. La
medicina si se define como cientifica, en todo caso no es una ciencia natural,
sino una ciencia humanista. Y su lugar no está justamente donde Flexner nos
dejó hace 90 años.
Un médico que vuelva a comprometerse con su sociedad, con la gente, que
sea capaz de responder a las necesidades de la gente, y no tanto a las
necesidades de la propia ciencia. Un médico que base su práctica clínica en
sus pacientes, y no en las necesidades propias. Que entienda a la salud como
un derecho básico, y universal. Que entienda que este compromiso incluye la
defensa de los derechos humanos de todos los habitantes de la Tierra, sin
distinción de sexo, etnias, religiones o políticas. Un médico que pueda reunir la
vieja dicotomía mente-cuerpo, dolencia-enfermedad, a través del proceso
clínico centrado en las personas. En definitiva un médico que se comprometa
con la gente, no sólo con los individuos, sino con las comunidades, prestando
atención a las necesidades de la misma.
Que realce las acciones preventivas sobre las curativas. Y que tenga la
habilidad necesaria para la utilización adecuada de la tecnología, manejo de
ordenadores, instrumental médico ambulatorio de nueva generación,
utilización racional de medicamentos, elección adecuada de métodos
diagnósticos y terapéuticos.
Que a partir de reconocer en el método científico un instrumento, y no una
religión, haga uso del mismo para ejercer en su actividad un trabajo de
docencia e investigación permanente, donde la misma efectividad clínica del
médico sea autoevaluada. Como dice Amando Martín Zurro: hay que
demostrar que existe vida inteligente fuera de los Hospitales.
Que sepa trabajar en equipos multidisciplinarios, en unidades descentralizadas
(no desarticuladas), entendiendo que las nuevas jerarquías son las redes y no
las estructuras piramidales. A la vez que reconozca el trabajo interdisciplinario y
el transdisciplinario27
.
Un nuevo médico que base su accionar en promover la salud, manteniendo la
capacidad de lucha contra la enfermedad, pero sabiendo que el primero es
su objetivo primario. Es decir que el éxito de la medicina se mida en términos
de ausencia de enfermedad y
no en niveles de curación.
Un médico que sea referente
de los problemas de salud de
toda una familia, o de toda
una comunidad, donde cada
médico tenga la obligación de
conocer el nombre de sus
pacientes, y éstos el derecho a
tener una atención
personalizada, longitudinal y
permanente. Esta atención
personalizada da lugar a una
mayor satisfacción y
Un nuevo modelo de atención
! Integral
! Integrada
! Continua
! Personalizada
! Comprometida con la comunidad
! Tecnología adecuada
! Basada en la salud y no en la
enfermedad
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 35
adherencia (compliance) entre los sistemas de salud y los pacientes, a la vez
que permite a los médicos tener un conocimiento acumulativo de los
problemas de salud de la gente, lo cual se traduce en una mayor efectividad
clínica, y por supuesto en una disminución de los costos en prácticas poco
menos que objetables.
A cada época ha correspondido un determinado paradigma, que se
acompañó de un modo particular de entender la salud y la enfermedad, y por
tanto un modo de ejercer la medicina. El modelo que hoy vemos en crisis
padece de graves problemas para creer que su subsistencia será viable.
Muchas veces nos preguntan, y nos preguntamos,  si la atención primaria, y en
especial la medicina familiar, no será tan sólo una moda. No creo en absoluto
en eso. Por el contrario creo que el siglo XX fue el siglo de las especialidades, y
el siglo XXI necesitará una mayor dosis de pensamiento de síntesis, que sólo los
médicos de familia, comprometidos dentro de un nuevo paradigma, pueden
dar. La atención primaria de la salud como estrategia es la única respuesta
racional que la sociedad puede darse para resolver los crecientes y nuevos
problemas sanitarios. Y el médico de familia, donde éste exista, el mejor
recurso para brindar el tipo de cuidados que la sociedad ya está requiriendo,
y el tipo de recursos del que más necesitará en el futuro. Siempre y cuando, no
olvide que su tarea es un compromiso de asegurar el derecho humano básico
de acceso a los servicios de salud, y responder a las necesidades de la gente,
antes que a otros intereses, llamensé estas corporaciones médicas, empresas o
financiadores de servicios de salud, o aún la misma “ciencia”. Este nuevo rol
del médico, más centrado en la preservación de la salud que en su restitución,
deberá ser el responsable de responder al mandato, ya vencido, de Salud
para todos y entender que nuestra actividad está destinada a resolver las
necesidades de la gente.

Bibliografía:
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enseñanza de las ciencias de la salud: una historia conflictiva. En
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34. Caceres RA. El Método Cientifico en las ciencias de la Salud. Ed. Diaz de
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la unidad metodológica de la ciencia. Apuntes y comunicación
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Lecturas Recomendadas:
1. SARRADO, Juan José, CLERIES, Xavier, FERRER, Marta et al.
Evidencia científica en medicina: ¿única alternativa? Gac Sanit.
[online]. mayo-jun. 2004, vol.18, no.3 [citado 16 Marzo 2005], p.235-
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2. Illich I. Némesis médica. La expropiación de la salud.Editorial
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Referencias:
1
 Kenneth Boulding. Visto en Internet el 15 de enero de 2006 en
http://www.eumed.net/cursecon/economistas/Boulding.htm
2
 Hecho ocurrido en el año 2004, que fue motivo de multiples controversias.
3
 Esto queda claramente evidenciado en la diferencia que existe entre el paradigma occidental, y el paradigma
islámico. En este conflicto no sólo subyacen intereses económicos, sino, y fundamentalmente una cosmovisión
absolutamente encontrada entre ambos, lo que dificulta encontrar campos en común para la solución de problemas,
por ejemplo en Medio Oriente.
4
 Cuando nos referimos al concepto de Cultura  lo hacemos como todo aquello que hace el hombre, diferenciando
éste concepto del nivel de instruccion que pueda alcanzarse. Por tanto sociedades primitivas han demostrado altos
niveles de cultura, sin acceder a niveles de instruccion, tal cual hoy los concebimos. Los Incas, los Aztecas y las
Pirámides Egipcias, por dar algunos ejemplos, dan cuenta de ello. Paradójicamente las primeras civilizaciones
“históricas”se desarrollaron en la mesopotamia, el Código de Hamurabi, la Ciudad de las Mil y una noche, el valle
fértil que estudiamos en nuestros primeros años de colegio,  no es otro que el Irak desértico y envuelto en una
guerra por el petróleo que hoy podemos observar por televisión.
5
 La concepción de la existencia de Dios es común a todas las civilizaciones, ya sean monoteístas o politeístas, el
concepto de la no existencia de un Dios es relativamente moderno y no data más allá de 5 siglos. Aún dentro de
modelos declaradamente ateos, como aquellos que en su momento adoptaron el modelo comunista, no logró
imponer esto sobre la mayoria de la gente, y quedó limitado siempre a élites intelectuales, ya fuera por razones
ideológicas o de conveniencia política. Esta discusión se ha agravado en los ultimos años a partir de que la misma
aceleración de la historia, ha dado lugar a situaciones difíciles de asumir por individuos y sociedades, que buscan
verdades permanentes. Verdades que el fundamentalismo islámico, o el de la derecha religiosa en EE.UU. llevan
adelante, discutiendo aún la misma teoría de la evolución humana, ahora con el eufemismo de “Diseño Inteligente”,
de modo tal que en 22 Estados de USA está prohibido hoy enseñar la Teoria de la Evolución. Ciencia y Religión
parecen enfrentarse hoy como en plena edad media. Y sus argumentos llegan a confundir tanto, como para no
poder diferenciar cual es ciencia, y cual es religión.
6
 El paradigma religioso es dominante, y el interlocutor válido adquirirá distintos nombres que hoy conocemos como
curanderos, shamanes, machis, etc. En sentido estricto, religión proviene de re ligare, es decir una comunicación
con Dios, el cual en la civilización occidental es mediado por interlocutores, aunque en otras culturas esta
“comunicación”, es directa entre el hombre y su Dios.
7
 Poco se dice sobre los modelos que desarrollaron John Nash, basado en la teoria de los juegos y modelos no
cooperativos, y en el famoso “dilema del prisionero”, donde se muestra claramente que pese al individualismo que
pregonó Adam Smith son los procesos colaborativos y no de competencia los que dan mayor posibilidades de ganar
a todas las partes. Esta ideas de J.Nash fueron trabajadas también por John Von Neumman y Oskar Morgenstern.
8
 La “perspectiva” introduce en el arte la tercera dimensión, hasta entonces las pinturas eran bidimensionales, tan
sólo largo y ancho, no existia el concepto de profundidad.  En el Siglo XX experimentos realizados en tribus con
escaso o ningún contacto con la civlización occidental fueron estudiados por Marshall McLuhan, en algunos de ellos
se pudo encontrar pruebas acerca de que la visión en tres dimensiones pudiera no ser natural a nuestra especie,
sino algo aprendido culturalmente, ya que muchas de estas tribus sólo eran capaces de ver en dos dimensiones.  
9
 La práctica de la disección fue prohibida durante siglos, no es sino hasta finales del siglo XIX que la misma es
aceptada en las escuelas de medicina. Esto resulta un avance del conocimiento empírico sobre el racionalista,
circunstancia que da un gran impulso a la medicina.  
Atención Primaria y Medicina Familiar. Tomo 1. 38
                                                                                                                                                                                       
10
 Descartes pensaba que el pensamiento y la materia eran totalmente diferentes, no había conexión entre ellas. Sin
embargo Spinoza opinaba distinto, él pensaba que pensamiento y materia eran una misma cosa. A la primera forma
de pensar se la conoce como dualista y a la de Spinoza, como monista. Este idea es el sustrato sobre el cual la
medicina de nuestro tiempo separo al ser humano en cuerpo y mente y asigno a distintas especialidades su estudio,
fragmentando lo orgánico y lo mental, y en última instancia separando la dolencia de la enfermedad.
11
 Michel Faucault define asi al modo en que la enfermedad es vista durante esa época.
12
 Alvin Toffler. La Tercera Ola. Plaza & Janes. 1980.
13
 Este modelo de inclusión adquiere en nuestro país rango constitucional, incluso ya desde el preámbulo de su
Constitución en 1853 y las modificaciones siguientes.
14
 El Positivismo Lógico: Disponible en la World Wide Web en http://usuarios.lycos.es/sergiopalomo/positlog.htm
(visto en Internet el 10 de Enero de 2005).
15
 Instituto Nacional de Estadisticas y Censos, Censo 2.001.
16
 La Guerra de Secesión en Estados Unidos tiene menos grado de idealismo que el que nos han hecho creer, la
razón básica consistia en abandonar el modelo feudal propio del Sur de EE.UU. hacia un modelo industrial que
potenciara el paradigma del libre mercado, para lo cual era necesario otorgar la libertad de los esclavos a fin de
incorporarlos al inaugurado sistema capitalista. Este mismo proceso se repetiria luego con la revolución bolchevique,
donde es a través de ellos que se comienza con el proceso de industrialización en la ex Unión Soviética, o el proceso
llevado adelante en Argentina entre 1945 y 1955 con el Peronismo que potenció el incipiente proceso de
industrialización que se venia dando desde la década anterior.
17
 De ahi el postulado universal que dice: que el grado de conocimiento del médico de una institución es
directamente proporcional a la superficie de su lugar de trabajo, a la vez que se establece una relación geométrica
directa entre sus conocimientos y la cercanía a la Capital de cada país (en nuestro caso Buenos Aires). En definitiva,
cuanto más grande y reconocida sea la Institución donde el médico trabaja….invariablemente se correlaciona
positivamente con su conocimiento y su poder por encima del resto de sus colegas.  
18
 Estos con una caracteristica particular, ya que no sólo privó de la vida a miles de personas sino también les fue
quitado su derecho a la muerte, los desaparecidos no están ni vivos ni muertos, y a decir de Jorge Rafael Videla:
“no están vivos, ni muertos, no tienen entidad, son desaparecidos”. Una nueva entidad que inhibe el duelo, y
paraliza aún más que la misma muerte.
19
 Pese a esto las políticas de Recursos Humanos en Argentina siguen dando gran importancia a la formación de
Pediatras y no existen Residencias en especialidades como Geriatria.
20
 Esto se denomina Tasa de Fecundidad, en la Ciudad de Buenos Aires la misma es de 1,44 y la más alta del país
se da en Misiones con 3,34.
21
 El estudio del genoma humano (finalizado en el año 2003) permitirá predecir la posibilidad de una enfermedad y
restituír ya a nivel molecular. Es altamente probable que la eficacia social (como la de muchos otros
descubrimientos de la ciencia, sea prácticamente nula y reservada a los grupos de poder. Esta actividad está siendo
desarrollada también por empresas privadas tales como Celera Genomics (vinculada a Glaxo Wellcome), empresa
que cotiza en la bolsa de New York, quienes intentan obtener patentes del genoma humano. De esta forma se hace
evidente que el conocimiento no se regala, ya que se clarifica la situación de que la ciencia y el conocimiento no
están disponibles sino para quienes sean capaces de pagarlos. Las consideraciones éticas tales como el uso
indebido de esta información genética por parte de los Seguros Voluntarios de Salud es otro tema de debate.
Concretamente, habrá exclusión o será considerada una preexistencia al poseer un gen que potencialmente sea
capaz de generar cáncer de cólon. Estará esta enfermedad, o este potencial de enfermar excluído de la cobertura?
La Fertilización in Vitro, cual es el destino de los embriones? Tendrán los hijos nacidos de esta manera, en caso de
que sus padres no compartan el mismo código genético, el derecho a la identidad? Temas que van más allá de
consideraciones técnicas pero que hacen a los nuevos desafios por venir.
22
 Huntington define que la guerra fría entre Capitalismo y Comunismo no fue mas que una guerra civil dentro de
una misma civilización, la Occidental. Occidente, al igual que el Islam son culturas mesianicas, y por tanto,
pretenden imponer sus verdades, a la vez que tienen una visión de sí  mismas como superior a la otra. La guerra se
expresa no sólo en Medio Oriente, sino  se ha expandido a Buenos Aires (bombas en Embajada de Israel y AMIA),
Bosnios contra Serbios, conflictos en las repúblicas del Sur de la ex-Unión Soviética, Timor Oriental,  el ataque y
destrucción de las torres gemelas en el World Trade Center en NYC), el 11M en Madrid, el 7J en Londres,  la guerra
en Irak, el conflicto palestino-israelí, Chechenia, el inminente conflicto con Irán, etc.
23
 Naisbitt, J. Megatrends. Ten new directions transforming our lives. Warner Books edition. NYC, 1982.
24
 Más allá del éxito que este modelo tuvo, y su creciente disfuncionalidad, es interesante recordar que Henry Ford
insistia siempre en que sus “trabajadores puedan ganar lo suficiente como para comprar un auto de los que
producen”. Es decir se trata de un hombre que entendia perfectamente la concepción del capitalismo en los
términos que Adam Smith los planteó.
25
 Pese a este discurso, el eufemismo de daños colaterales, quedan las dudas si la tecnología no es tan efectiva
como se dice, o los “daños colaterales” son parte de estos juegos de guerra.
26
Pérez Tamayo R. Enfermedades viejas y Enfermedades Nuevas. Ed. Siglo XXI. México. 1985.
27
 Esto es la capacidad de trabajar con otras especialidades de la medicina, con otros trabajadores de la salud afines
(psicologos, trabajadores sociales, etc), pero tambien con otros miembros de la sociedad que tambien detentan
acciones sobre la salud: en algunos casos machis, curanderos, pastores, sacerdotes, etc.